Akuutin maha-suolikanavan verenvuodon hoito

US Pharm . 2022;47(12):HS-1-HS-6.

ABSTRAKTI: Akuutit maha-suolikanavan (GI) verenvuodot aiheuttavat lukuisia potilaiden käyntejä ensiapuun ja myöhemmin sairaalahoitoon. Anatomisesta sijainnista riippuen alkuhoito on suurelta osin sama. Kun GI-verenvuodon tyyppi ja lähde on tunnistettu, kohdennettu hoito voidaan aloittaa. Farmaseutien tehtävänä on varmistaa, että asianmukainen kohdennettu lääkehoito aloitetaan, auttamaan tarvittaessa hoitojen eskaloitumisessa ja neuvomaan antitromboottisten aineiden kumoamisessa ja uudelleen aloittamisessa.

Gastrointestinaalinen (GI) verenvuoto on yleisin GI-diagnoosi, ja se aiheuttaa yli 500 000 sairaalahoitoa Yhdysvalloissa. ¹ Akuutit GI-verenvuodot jaetaan kahteen luokkaan alkuperän mukaan: ylemmän GI-verenvuodon (UGIB) ja alemman GI-verenvuodon (LGIB:n). Riskitekijöitä näiden mahdollisesti kuolemaan johtavien verenvuotojen kehittymiselle ovat alkoholismi, krooninen ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö ja krooninen tai voimakas oksentelu. UGIB:t ovat peräisin ruokatorvesta, mahasta tai pohjukaissuolesta, ja LGIB:t kattavat pohjukaissuolen taivutuksen peräsuoleen. ² Potilaan esitys vaihtelee verenvuodon tyypin mukaan ja ohjaa alkuhoitoa. Alkuhoito on samanlainen ylemmän ja alemman GI-verenvuodon osalta; siksi lisäarviointi verenvuodon lähteen löytämiseksi on tarpeen etiologiaan perustuvan kohdistetun hoidon aloittamiseksi. ²³

Akuutti UGIB

UGIB-potilailla on usein merkkejä hematemeesista ja melenasta. ⁴ Hematemesis määritellään veren esiintymiseksi oksennuksessa, ja sitä voidaan kuvata joko kirkkaan punaiseksi vereksi tai ulkonäöltään jauheeksi kahviksi. Melena tarkoittaa sulaneen veren esiintymistä ulosteessa, jota kuvataan ulkonäöltään mustaksi ja tervamaiseksi. Vakavissa tapauksissa potilailla voi esiintyä hematokesiaa (kirkkaan punaista verta ulosteessa), joka on samanlainen kuin akuuteissa LGIB:issä. UGIB:n yleisiä syitä ovat haavaumat, ruokatorven suonikohjut ja Mallory-Weissin kyyneleet. ⁵ On hyödyllistä tiedustella potilaan GI-verenvuotojen historiaa, jotta voidaan arvioida uusiutumisen mahdollisuus.

Haavaumat

Peptiset (ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen) haavat muodostavat noin 65 % UGIB:istä. ⁵ Ruokatorven haavaumien muodostuminen johtuu suurelta osin ruokatorven tulehduksesta, joka johtuu toistuvasta altistumisesta mahahapolle, mikä johtuu usein gastroesofageaalisesta refleksisairauksista (GERD). ⁶ Maha- ja pohjukaissuolihaavan kaksi ensisijaista syytä ovat Helicobacter pylori infektio ja krooninen tulehduskipulääkkeiden käyttö. ⁷ Molemmat näistä syistä vahingoittavat mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon suojaavaa epiteeliä, jolloin happamat parietaalisolueritykset voivat syövyttää mahalaukun kudoksen myöhempiä kerroksia. ⁵ Oireita ovat pahoinvointi, närästys, turvotus ja polttava vatsakipu, ja jos niitä jätetään hoitamatta, haavat voivat kehittyä UGIB:iksi. ⁸

Mallory-Weiss Tear

Mallory-Weissin kyyneleet (MWT) muodostavat noin 7 % kaikista UGIB:istä. ⁵ MWT on kuvattu repeämänä, joka ulottuu pituussuunnassa gastroesofageaalisen liitoksen limakalvoa pitkin. ⁹ MWT:n kehittymisen riskitekijöitä ovat iän lisääntyminen, alkoholismin historia, voimakas oksentelu ja muut toimet, jotka voivat aiheuttaa rasitusta ja lisääntynyttä vatsan painetta (esim. nosto, tylppä trauma). ¹⁰

Ruokatorven suonikohjut

Ruokatorven suonikohjut ovat UGIB:iden lopullinen etiologia, jota korostetaan tässä katsauksessa. Kun ruokatorvea ympäröivät suonet tukkeutuvat, niitä kutsutaan ruokatorven suonikohjuiksi. ^yksitoista Tämä tila liittyy ensisijaisesti krooniseen maksan vajaatoimintaan ja johtuu heikentyneestä veren virtauksesta maksan läpi, mikä lisää painetta porttilaskimossa. Portaalilaskimon hypertensio aiheuttaa veren kerääntymistä ruokatorven laskimoihin, mikä johtaa laskimoiden tukkeutumiseen. Ruokatorven suonikohjut eivät välttämättä aiheuta oireita ennen kuin nämä suonet repeävät, mikä johtaa UGIB:hen.

UGBI:n hallinta

KUVIO 1 kuvaa UGBI:n hallintaa.

Alkuperäinen hallinta

Hemodynaamisesti epästabiilit potilaat, jos epäillään UGIB:tä, tulee arvioida kristalloidisten nesteiden ja/tai pakkautuneiden punasolujen (PRBC) antoa varten. ² Happoa suppressoivat aineet aloitetaan sekä vasoaktiiviset lääkkeet, jos epäillään suonitulehdusta. Ylempi endoskopia on kulmakivi UGIB:n vahvistamiselle ja sen sijainnin määrittämiselle. Ohjeet suosittelevat endoskopian suorittamista 24 tunnin sisällä esittelystä.

PRBC

American College of Gastroenterologyn (ACG) vuonna 2021 julkaisemat ohjeet asettavat rajoittavat standardit PRBC-siirtoille, jotka määritellään seerumin hemoglobiiniksi (Hgb) £7 g/dl tai Hgb £8 g/dl hypotensiossa. ² Useimmille potilaille suositellaan 1 yksikön verensiirtoa; Kuitenkin useamman kuin 1 yksikön tarve riippuu anemian asteesta ja verenvuodon vakavuudesta. ¹²

GI Motility Agents

Endoskopiaan valmisteltaessa GI-motiliteettia parantavia aineita, kuten erytromysiiniä ja metoklopramidia, voidaan antaa 20–90 minuuttia ennen leesion selkeän visualisoinnin mahdollistamista. ^2.4 Erytromysiinin prokineettiset ominaisuudet johtuvat sen motiliiniagonismista, joka edistää maha-suolikanavan peristaltiikkaa, kun taas metoklopramidi lisää herkkyyttä asetyylikoliinille ruoansulatuskanavassa. ^13.14 ACG:n ohjeissa suositellaan IV erytromysiini-infuusiota 250 mg 20–30 minuutin aikana. ^2.4 Vaikka metoklopramidi voidaan käytännössä korvata, ohjeet eivät suosittele sen käyttöä, koska tehosta on vain vähän näyttöä erytromysiinin todistetusta tehokkuudesta. ^2,14,15 Käytettäessä metoklopramidiannoksen tulee olla 10 mg IV annettuna 30–60 minuuttia ennen endoskopiaa.

Protonipumpun estäjät

Protonipumpun estäjät (PPI:t), kuten pantopratsoli ja esomepratsoli, estävät hapon eritystä sitomalla palautumattomasti mahalaukun epiteelin parietaalisolujen H+/K+ ATPaasin. ¹⁶ Mahahapon vähenemisen oletetaan aiheuttavan hyytymistä. Vaikka PPI:t ovat postendoskooppisen hoidon tukipilari, niiden käyttöä pre-endoskopiaa koskevaa suositusta ei ole tehty ristiriitaisten todisteiden vuoksi. ² Vaikka preendoskooppiset PPI:t ovat keskustelunaihe, ACG:n ohjeissa suositellaan suurten PPI-annosten käyttöä 3 päivän ajan sen jälkeen, kun verenvuotohaava on hoidettu onnistuneesti endoskooppisella hemostaasilla. Suuriannoksinen hoito-ohjelma sisältää 80 mg:n IV-boluksen, jota seuraa 8 mg/tunti jatkuva infuusio. Vaihtoehtoisesti 80 mg:n bolusta voidaan seurata jaksottaisella 40 mg:n IV-annostelulla kahdesta neljään kertaa päivässä 3 päivän ajan.

Oktreotidi

Oktreotidi, somatostatiinin analogi, on luonnollinen hormoni, joka säätelee serotoniinin (5-HT) ja muiden fysiologisten kemikaalien, kuten gastriinin, glukagonin, insuliinin ja kasvuhormonin, vapautumista. ¹⁷ Oktreotidia, jota käytetään yleisesti kohdennettuna suonikohjuvuotojen hoitona, voidaan käyttää muiden UGIB-lähteiden alkuhoitoon, jos endoskopia ei ole mahdollista. ⁸ Lisäksi oktreotidi voi auttaa haavan aiheuttamassa maha-suolikanavan verenvuodossa vähentämällä splanchnista verenkiertoa ja mahahapon eritystä sekä tarjoamalla mahalaukun sytosuojauksen. Oktreotidi aloitetaan 50 mikrogramman laskimonsisäisenä boluksena, jota seuraa 50 mikrogrammaa/tunti jatkuva infuusio. 50 mikrogramman IV-bolus voidaan toistaa ensimmäisen tunnin aikana hallitsemattoman verenvuodon vuoksi. ¹⁸

Kohdennettu lääkehoito

Mahahaava

PPI:t: Kun ensimmäinen 3 päivän postendoskooppinen hoito on suoritettu, kahdesti vuorokaudessa annettavaa IV- tai PO PPI-ylläpitoannosta tulee jatkaa hoitopäivinä 4–14. ² Ensimmäisen 14 päivän hoitojakson jälkeen potilaat voidaan vaihtaa kerran vuorokaudessa annettavaan annokseen vielä 2–6 viikon ajan riippuen tekijöistä, kuten haavan koosta, sijainnista ja monimutkaisuudesta. ^19.20 On huomattava, että potilailla, joilla on toistuva tai refraktorinen haavaverenvuoto, voidaan jatkaa kahdesti vuorokaudessa tapahtuvaa annostusta rajoituksetta. ⁶

Sukralfaatti: Sukralfaatti edistää pohjukaissuolihaavan paranemista sitoutumalla haavaumaan ja muodostamalla suojaavan esteen. ^{kaksikymmentäyksi} Sukralfaattia suojaava kerros estää mahdolliset mahalaukun erityksen aiheuttamat vauriot sekä nautitut ärsyttäjät (esim. alkoholi, tulehduskipulääkkeet). Pohjukaissuolihaavan hoidon aloitusannostus sisältää 1 g oraalista sukralfaattisuspensiota neljä kertaa vuorokaudessa enintään 8 viikon ajan, jota seuraa ylläpitoannos 1 g kahdesti vuorokaudessa. Mahahaavoja voidaan myös hoitaa sukralfaatilla, vaikka tehoa tähän käyttöaiheeseen ei ole vielä vahvistettu. On tärkeää huomata, että sukralfaatti sisältää alumiinia; Siksi potilasneuvonta on asianmukaista, erityisesti niille, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai jotka saavat dialyysihoitoa. Sukralfaatti voi adsorboida muita lääkkeitä, mikä johtaa biologisen hyötyosuuden vähenemiseen. Joitakin esimerkkejä näistä lääkkeistä ovat siprofloksasiini, tetrasykliini, fenytoiini, ketokonatsoli ja digoksiini. Sukralfaattiannoksia tulee erottaa näistä muista lääkkeistä vähintään 2 tunnin välein.

MWT:t

MWT:iden hoitoon kuuluu joko endoskooppinen hoito tai eritystä estävä hoito PPI-lääkkeillä leesion vakavuudesta riippuen. ² Useita endoskooppisia hemostaattisia hoitoja on saatavilla aktiivisesti verenvuotoa aiheuttavien MWT:iden hoitoon. Epinefriinin injektio suolaliuoksella (1:10 000-1:20 000) laimennettuna on esimerkki yhdestä endoskopiassa käytetystä farmakologisesta menetelmästä. Tätä hoitoa ei käytetä monoterapiana, mutta se on osoittautunut tehokkaaksi verenvuodon tilapäiseen hidastamiseen tai keskeyttämiseen sileän lihaksen voimakkaan alfa-1-vasokonstriktion vuoksi. Kaikkien MWT-potilaiden tulee saada PPI-hoitoa aloittaen kahdesti päivässä annettavalla hoito-ohjelmalla ennen endoskopiaa ja siirtymällä kerran päivässä annettavaan hoitoon endoskopian jälkeen. ¹⁰ PPI-hoidon kesto on yleensä rajoitettu 2 viikkoon.

Ruokatorven suonikohjut

Oktreotidi: Oktreotidi estää suonikohjujen verenvuodon vaikutuksia estämällä verisuonia laajentavia kemiallisia lähettiläitä (eli 5-HT:n, glukagonin) ja vähentämällä verenkiertoa splanchnisen vasokonstriktion kautta. ²² Se on yksi maailmanlaajuisesti käytetyimmistä suonikohjujen verenvuodon hoitoon käytetyistä lääkkeistä, ja se tulee antaa välittömästi potilaille, joilla on suonikohju tai mahahaava, jolla on riski saada suonikohjuja. ^22.23 American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) vuoden 2016 ohjeet suosittelevat 50 mikrogramman/tunti jatkuvan infuusion jatkamista 2–5 päivän ajan, kunnes verenvuoto on hallinnassa. ²² Toinen bolus voidaan antaa ensimmäisen tunnin aikana, jos hemostaasia ei saavuteta.

Beetasalpaajat: Epäselektiivisiä beetasalpaajia käytetään primaarisena ja sekundaarisena ruokatorven suonikohjuverenvuodon ehkäisynä. ²² Ne vaikuttavat estämällä beeta-1-adrenergisiä reseptoreita sydämessä ja beeta-2-reseptoreita splanchnisessa laskimojärjestelmässä. Beeta-1-salpaus vähentää splanchnista verenvirtausta vähentämällä sydämen minuuttitilavuutta, kun taas beeta-2-salpaus edistää suoraan splanchnista vasokonstriktiota. Nadololia, propranololia ja karvedilolia suositellaan erityisesti AASLD-ohjeissa. Tavoitesyke on 55–60 lyöntiä minuutissa, ja verenpaineen seurantaa tarvitaan, kun systolinen verenpainetavoite on vähintään 90 mmHg. Verenpaineen seuranta on erityisen tärkeää karvedilolin yhteydessä sen alfa-1-reseptoriin kohdistuvien lisävaikutusten vuoksi. Potilaiden tulee jatkaa beetasalpaajahoitoa rajoituksetta.

Akuutti LGIB

Alempi maha-suolikanavan verenvuoto (LGIB) esiintyy pohjukaissuolen taivutuksen, Treitzin nivelsiteeseen kiinnittyneen paksusuolen alueen, ja peräsuolen välillä. ³ Vaikeat akuutit LGIB:t johtuvat enimmäkseen divertikuloosista, angioektasiasta, polypektomian jälkeisestä verenvuodosta ja iskeemisestä paksusuolentulehduksesta. Kuten aiemmin mainittiin, hematochesia ja melena ovat merkkejä sekä UGIB:stä että LGIB:stä; siksi lähteen tunnistaminen on tärkeää.

Divertikuloosi

Divertikulaarinen verenvuoto ilmenee tyypillisesti kivuttomana hematokeesiana. ³ Se johtuu lisääntyneestä valonpaineesta ja heikentyneestä paksusuolen seinämän resistanssista, mikä johtaa pussimaisiin ulkonemiin, jotka painavat paksusuolen seinämän heikkoja kohtia. ²⁴ Paksusuolen limakalvokerrosta pitkin vasa recta (valtimon terminaalihaarat) paljastuu ja altistuu vaurioille divertikulaarisen tyrän jatkuessa. Vasa rectan vamma aiheuttaa epäkeskisen sisäkalvon paksuuntumista ja verisuonten ohenemista, mikä lopulta aiheuttaa segmentaalista valtimoiden heikkoutta ja repeytymistä.

Angiodysplasia

Angiodysplasiaa kuvataan laajentuneiksi, ohutseinäisiksi, mutkikkaiksi verisuoniksi, joista puuttuu sileä lihas. ²⁵ Angiodysplasian mekanismi on epäselvä, mutta sen uskotaan olevan seurausta lihaslaskimotukosta. Se voi vaikuttaa ylempään ja alempaan GI-kanavaan. Ruoansulatuskanavan alaosassa angiodysplasiaa esiintyy yleisimmin oikeanpuoleisen paksusuolen ja umpisuolen limakalvolla ja submukoosissa. Verenvuoto voi olla piilevää tai ilmeistä, erityisesti potilailla, jotka käyttävät antikoagulantteja tai verihiutaleiden estoaineita. ³

Iskeeminen paksusuolitulehdus

Iskeeminen koliitti on iskemian yleisin suoliston muoto. ²⁶ Se johtuu äkillisestä verenvirtauksen heikkenemisestä, yleensä alueilla, joilla on rajoitettu sivuveren virtaus, mikä vaarantaa solujen selviytymiseen tarvittavan ravinto- ja happikuljetuksen. Paksusuolen iskemiaan liittyvä hypoperfuusio voi olla luonteeltaan ei-okklusiivinen, embolinen tai tromboottinen, mikä viittaa monitekijäiseen patogeenisuuteen eikä erityisiin riskitekijöihin. Oireita, jotka auttavat iskeemisen paksusuolitulehduksen diagnosoinnissa, ovat kouristukset, vatsakipu, ulostamisen tarve ja hematokeesia.

LGIB:n hallinta

Alkuperäinen hallinta

Hemodynaamisesti epästabiileja potilaita tulee hoitaa samalla tavalla kuin UGIB-potilaita käyttämällä PRBC:itä ja/tai kristalloidisia nesteitä. ³ Kolonoskopia tulee tehdä LGIB:n läsnäolon varmistamiseksi ja suoli valmistellaan riittävästi käyttämällä 4–6 litraa polyetyleeniglykoliliuosta ennen toimenpidettä. Kolonoskopia tulisi ihanteellisesti tehdä 24 tunnin kuluessa, jos potilaalla on korkean riskin kliinisiä oireita ja aktiivista verenvuotoa. Kohdennettu hoito riippuu verenvuodon lähteestä, ja monissa tapauksissa ne voidaan antaa kolonoskopian aikana.

Kohdennettu lääkehoito

Paksusuolen divertikulaarinen verenvuoto ja angiodysplasian repeämä: ACG-ohjeet suosittelevat endoskooppisia hemostaattisia menetelmiä paksusuolen divertikulaarisen verenvuodon ja angiodysplasian repeämien hoitoon. ³ Aktiivisten verenvuotojen hallinnan aikana 0,5–2 ml:n injektiot adrenaliini + suolaliuosseoksia (1:10 000 tai 1:20 000) voivat auttaa hemostaasissa ja klipsien asettamisen nopeassa visualisoinnissa. Toistuvien verenvuotojen estämiseksi ACG suosittelee nonaspiriinin tulehduskipulääkkeiden välttämistä.

Iskeeminen paksusuolitulehdus: Useimmat iskeemisen paksusuolitulehduksen tapaukset häviävät spontaanisti eivätkä vaadi kohdennettuja toimenpiteitä. ²⁶ ACG-ohjeet suosittelevat kirurgista konsultaatiota potilaille, joilla on hypotensio, takykardia tai vatsakipu. Laajakirjoisia antibiootteja voidaan harkita keskivaikeassa tai vaikeassa paksusuolentulehduksessa. ACG-ohjeissa ei määritellä tiettyä antibioottia tehokkaimmaksi tai kuinka kauan sitä tulisi jatkaa; 72 tunnin anaerobinen hoitojakso sekä fluorokinoloni, aminoglykosidi tai kolmannen sukupolven kefalosporiini on kuitenkin suositeltavaa. Jos potilas osoittaa paranemista 72 tunnin kuluessa, voidaan harkita 7 päivän antimikrobista hoitoa.

Antikoagulantteja ja verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä käyttävien potilaiden hoito: Vuonna 2022 yhteistyössä ACG:n ja Canadian Association of Gastroenterologyn kanssa luotiin ohjeisiin kohdistettu levitystyökalu, joka antaa ohjeita antikoagulanttien ja verihiutaleiden hoitoon akuuttien GI-verenvuotojen yhteydessä. ²⁷ Nämä suositukset ohjaavat päätösprosessia, jossa valitaan käänteinen lääke ja milloin antikoagulanttien ja verihiutaleiden torjuntaa on jatkettava endoskopian jälkeen. Potilaille, jotka saavat varfariinia tai suoravaikutteisia antikoagulantteja, joilla on hengenvaarallisia verenvuotoja tai merkittävästi yliterapeuttinen kansainvälinen normalisoitunut määrä, tulee antaa käänteisiä aineita ( PÖYTÄ 1 ). Näiden tekijöiden puuttuessa suosituksia peruutusaineista ei voitu antaa, koska todisteita oli vähän. Antikoagulaatio on keskeytettävä väliaikaisesti ja arvioitava, onko tarkoituksenmukaista jatkaa GIB:n jälkeen. Ohjeissa on ehdollinen suositus aspiriinin jatkamisesta, kun sitä käytetään sekundaariseen ehkäisyyn. Potilailla, jotka saavat kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa, P2Y12-estäjän käyttö tulee väliaikaisesti keskeyttää aspiriinihoidon jatkamista harkiten.

Farmaseutin rooli

Farmaseutit ovat valmiita tarjoamaan lääkehoitoa akuutin GIB:n hoidossa. Vaikka akuutin GIB:n empiirinen hoito on samanlaista lähteestä riippumatta, apteekkihenkilökunta voi varmistaa, että asianmukainen kohdennettu hoito tapahtuu, kun verenvuodon lähteet on varmistettu. UGIB-hoitoa käytettäessä farmaseutit voivat auttaa vähentämään oktreotidi-infuusioiden eskalaatiota potilailla, joilla on varmistettu ei-suonikipuinen verenvuoto, siirtymään aikaisemmin oraaliseen PPI-hoitoon ja vähentämään asianmukaisesti kahdesti päivässä annettavaa PPI-annostusta kerran päivässä. LGIB-potilaiden PPI-hoitoa koskevien suositusten puute tarjoaa myös mahdollisuuden PPI:n deeskalaatioon tässä potilasryhmässä. Kun UGIB on asianmukaisesti suljettu pois, apteekkarit voivat edistää tarpeettoman PPI:n käytön lopettamista. Potilaille, joilla on GI-verenvuoto antitromboottisen lääkkeen takia, apteekkihenkilökunta voi auttaa suosittelemaan sopivia kumoamisaineita sekä helpottamaan niiden annostelua, sekoittamista ja asianmukaista antoa. Asianmukaisen lääkkeiden käytön asiantuntemuksensa ansiosta farmaseutit pystyvät arvioimaan asianmukaisesti antikoagulantti- ja verihiutaleiden hoitoon käytettävät indikaatiot ja sopivat kestoajat, jotta ne voidaan tarvittaessa aloittaa oikea-aikaisesti.

VIITTEET

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et ai. Ruoansulatuskanavan, maksan ja haimasairauksien taakka ja kustannukset Yhdysvalloissa: päivitys 2018. Gastroenterologia . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et ai. ACG:n kliininen ohje: ylemmän maha-suolikanavan ja haavan verenvuoto. Olen J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strate LL, Gralnek IM. ACG:n kliininen ohje: potilaiden hoito, joilla on akuutti alemman maha-suolikanavan verenvuoto. Olen J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rockey DC. Ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon syyt aikuisilla. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Wuerth BA, Rockey DC. Ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon muuttuva epidemiologia viimeisen vuosikymmenen aikana: valtakunnallinen analyysi. Dig Dis Sci . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Onko olemassa mitään happopeptistä sairautta, joka ei kestä protonipumpun estäjät? Aliment Pharmacol Ther . 1993; 7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Rooli Helicobacter pylori infektio ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet peptisessä haavataudissa: meta-analyysi. Lansetti . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman JR. Yleiskatsaus vuotavien peptisten haavaumien hoitoon. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weissin oireyhtymä. Diagnostisten ja terapeuttisten mallien kehitys kahden vuosikymmenen aikana. Ann Surg . 1980; 192(6):716-721.
10. Guelrud M. Mallory-Weissin oireyhtymä. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon hoito kirroosissa. N Engl J Med . 2010; 362:823-832.
12. Carson JL. Indikaatiot ja hemoglobiinikynnykset punasolujen siirrolle aikuisilla. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Erytromysiini. Lexi-huumeet. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Päivitetty 19. syyskuuta 2022. Käytetty 29. syyskuuta 2022.
14. Metoklopramidi. Lexi-huumeet. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Päivitetty 19. syyskuuta 2022. Käytetty 29. syyskuuta 2022.
15. Daram SR, Garretson R. Erytromysiini on parempi kuin metoklopramidi prokineettisena aineena akuutissa ylemmän maha-suolikanavan verenvuodossa. Gastrointest Endosc . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et ai. Protonipumpun estäjähoito aloitettiin ennen endoskooppista diagnoosia ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon yhteydessä. Cochran Database Syst Rev . 2010(7):
CD005415.
17. Oktreotidi. Lexi-huumeet. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Päivitetty 21. syyskuuta 2022. Käytetty 29. syyskuuta 2022.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive verenvuoto kirroosissa: riskin kerrostuminen, diagnoosi ja hallinta: American Association forthe Study of Liver Diseases -yhdistyksen 2016 käytännön ohjeet. Hepatologia . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Akuutin ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon hoito. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N, et ai. Ohjeet ylemmän maha-suolikanavan verenvuodon endoskooppiseen hallintaan. Sinä Endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sukralfaatti. Lexi-huumeet. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Päivitetty 24. syyskuuta 2022. Käytetty 29. syyskuuta 2022.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive verenvuoto kirroosissa: riskin kerrostuminen, diagnoosi ja hallinta: American Association for the Study of Liver Diseases 2016 käytännön ohjeet. Hepatologia . 2017;65(1):310-335.
23. Oktreotidi. Lexi-huumeet. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Päivitetty 21. syyskuuta 2022. Käytetty 29. syyskuuta 2022.
24. Pemberton JH. Paksusuolen divertikuloosi ja divertikulaarinen sairaus: epidemiologia, riskitekijät ja patogeneesi. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman JR. Ruoansulatuskanavan angiodysplasia. Ajantasalla . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG:n kliininen ohje: epidemiologia, riskitekijät, esiintymismallit, diagnoosi ja paksusuolen iskemian hoito. Olen J Gastroenterol . 2015; 110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA, et ai. Antikoagulantteja ja verihiutaleiden torjuntaa käyttävien potilaiden hoito akuutin maha-suolikanavan verenvuodon ja periendoskooppisen ajanjakson aikana: kliinisen käytännön ohjeiden levitystyökalu. Olen J Gastroenterol . 2022;117(4):513-519.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.