CGM Optimoi diabeteksen tuloksia

US Pharm . 2024;49(11):6-9.

TIIVISTELMÄ: Farmaseutit ovat perustaneet positiivisia ja voimakkaita rooleja, jotka ovat olennainen osa diabeteksen lääkityshoitoa. Kliinisen työkalupakkinsa uusien työkalujen kehittyessä he voivat nyt laajentaa kliinistä menestymistään teknologian optimointiin käyttämällä jatkuvaa glukoosivalvontaa (CGM) diabeteksen tulosten parantamiseksi entisestään. Proviisorit ovat saavutettavissa sekä yhteisössä että sairaalaympäristössä, ja ne voivat auttaa poistamaan CGM:n alkuperäisen käytön pelon ja epävarmuuden sekä tarjota potilaille jatkuvaa tukea luotettavien ja tarkkojen seurantatulosten saamisessa, mikä auttaa navigoimaan heidän yleisessä diabeteksen hoitosuunnitelmassaan.

Ennen kuin voidaan arvostaa jatkuvan glukoosivalvonnan (CGM) tarjoamien teknologisten edistysten merkitystä, on hyödyllistä pohtia menneitä virstanpylväitä, jotka ohjasivat terapeuttisia hoitopäätöksiä. Yritykset käyttää glukoosin fysiologista mittausta ajoittuvat muinaisten egyptiläisten aikaan; kliinisen havaitsemisen arvo tuli kuitenkin huomattavaksi vuonna 1776, kun brittiläinen fysiologi Matthew Dobson raportoi kokemuksellisista havainnoistaan, että diabeettisen virtsa oli makeaa sokereidensa vuoksi. ^1.2 Glukoositestauksen todellinen aloitus on kuitenkin tunnustettu kuparireagenssien käyttö, joka raportoi ensimmäisen kerran vuonna 1908, virtsan glukoosin havaitsemiseksi. Tämä loi pohjan kehitykselle, joka saisi aikaan ensimmäisen glukoosimittarin vapauttamisen. ^3.4

Vaikka virtsakokeet olivat edullisia ja tarjosivat nopeita tuloksia, ne liittyivät suureen epätarkkuuteen, ja vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia havaittiin usein. Nämä testit olivat myös alttiita erittäin subjektiivisille ja vaihteleville inhimillisille tulkinnoille. ¹ Ensimmäiset raportit verensokerin mittaamisesta tehtiin vuonna 1957 Joachim Kohnin kehittämällä point-of-care (POC) -laitteella, joka havaitsi, että likimääräiset verensokeritasot voidaan mitata käyttämällä Clinistixiä, ortotolidiinia sisältävää virtsan reagenssiliuskaa. , peroksidaasi ja glukoosioksidaasi. ^1.5 Myöhemmin kehitettiin erityisesti veren kanssa käytettäväksi luotuja liuskoja, jotka muuttivat tulokset värimuutoksiksi, ja kaavioita verensokerin mittaamiseksi. ¹

Ensimmäisen prototyypin kehittäminen Ames Corporationin vuonna 1966 oli virstanpylväs POC-glukoosivalvonnassa, koska se auttoi laajentamaan näiden laitteiden kasvua 1980-luvulla. Amesin heijastusmittarissa käytettiin edelleen niin kutsuttua Dextrostix-tekniikkaa, joka mittasi glukoosia heijastusfotometrialla ja näytti likimääräisen glukoosilukeman joko 0–4 mmol/L, 4–10 mmol/L tai 10–55 mmol/L. ^1.6 Valitettavasti tämä prototyyppi oli myös täynnä epätarkkuutta ja oli kallis ja hankala. ¹

Perustuu nykyiseen verensokerimittaukseen

Verensokerin monitoroinnin (BGM) uudemmat versiot altistavat potilaille päivittäin tai useammin neulanpistoja; Nämä versiot auttoivat kuitenkin parantamaan hypoglykeemisten jaksojen aikaisempaa tunnistamista, vahvistamaan hyperglykemian ekskursioita tai suunnittelemaan aterian insuliiniannoksia reaaliajassa. Laitehäiriöt ja inhimilliset erehdykset, kuten nauhan virheellinen käsittely tai laitteiden käyttö, ovat kuitenkin edelleen luoneet tarpeen teknologian ja valvontamahdollisuuksien parantamiselle. ^7.8

Henkilökohtaisen BGM:n kriitikot saattavat suosia glykosyloitua hemoglobiini A1C:tä, joka arvioi keskimääräisen verensokerin edellisten 8–12 viikon ajalta ja jota pidetään tavallisena hoidon seurantatyökaluna. A1C:n käytöllä voi kuitenkin olla myös vääriä positiivisia korkeita arvoja tietyissä potilaissa ja tietyissä olosuhteissa, mutta mikä tärkeämpää, A1C:llä ei ole merkitystä reaaliaikaisten hypoglykeemisten tapahtumien havaitsemisessa, mikä voi johtaa vakaviin kliinisiin seurauksiin. ^8-10

Moodley ja kollegat ennustivat vuoden 2015 julkaisussaan, että tulevissa POC-laitteissa on oltava tiedonhallinta ja yhteys kehittyneeseen tietotekniikkaan sekä tarjottava luotettavia noninvasiivisia menetelmiä ja potilaiden mukavuutta hoitoon sitoutumisen parantamiseksi. ¹ Lähes 10 vuotta myöhemmin CGM tarjoaa erilaisia ​​teknologisia etuja terveydenhuoltoyhteisölle nykyään.

CGM-laitteet tarjoavat joustavuutta

CGM-laitteita on saatavilla sekä henkilökohtaiseen että ammattikäyttöön, ja jälkimmäinen on lääkärin omaisuutta ja hänen käytössään potilaan vastaanotolla. Potilasta neuvotaan käyttämään laitetta tietyn ajan, esimerkiksi 1 tai 2 viikkoa kerrallaan. Lääkäri voi valita, ovatko tiedot laitetta käyttävän potilaan näkyvissä vai eivät. Toisaalta potilas omistaa henkilökohtaisen CGM-laitteensa, joka on tarkoitettu useammin, jopa jatkuvaan käyttöön, reaaliaikaisena CGM:nä (rtCGM), joka tallentaa jatkuvasti mittaamansa glukoositasot ilman kehotusta. ¹¹

On myös jaksoittaisesti skannaavia CGM-laitteita (isCGM), jotka vaativat skannauksen arvojen tallentamiseksi. Lisävarusteet henkilökohtaiseen käyttöön tarkoitetut CGM-laitteet voivat muuttaa insuliiniannosta, mutta vasta sen jälkeen, kun taustamusiikki on vahvistanut arvot, kun taas muut laitteet eivät vaadi BGM-arvon vahvistusta muutosten tekemiseen. ^12,13 Kohdassa luetelluista laitteista TAULUKKO 1 , jotka ovat kaikki henkilökohtaiseen käyttöön tarkoitettuja CGM-laitteita, vain Medtronic Guardian Connect on lisälaite, joka vaatii lisävahvistuksen insuliiniannoksen muuttamiseksi. Muut erot on huomioitu; Ne kaikki tarjoavat kuitenkin reaaliaikaisen etävalvonnan ja on varustettu hälytyshälytyksellä. ⁸

American Diabetes Association (ADA) suosittelee, että laitteita tarjotaan diabeetikoille, ja CGM-hoidon aloittamista tulisi tarjota potilaille, joilla on tyypin 1 diabetes (T1D) sairauden varhaisessa vaiheessa, jopa diagnoosin yhteydessä. ¹¹ ADA-suositusten arvosanat ovat A, B tai C, riippuen todisteiden laadusta, ja E erillisenä kategoriana suosituksille, joista ei ole näyttöä kliinisistä tutkimuksista, vaan ne perustuvat asiantuntijalausuntoihin. Suositukset, joissa on A-luokitus, painotetaan eniten, ja niiden katsotaan olevan suurin todennäköisyys parantaa kliinisiä tuloksia, koska ne perustuvat yleensä suuriin, hyvin suunniteltuihin kliinisiin tutkimuksiin tai meta-analyyseihin. ¹³

CGM-kompetenssin määrittäminen

Menestyksen varmistamiseksi ADA ehdottaa osaamisen perustamista diabetesteknologian parissa työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille. Laitteiden tyyppi ja valinta tulee myös yksilöidä potilaan erityistarpeiden, mieltymysten ja taitotason perusteella. Henkilön, jonka diabetesta hoitaa tai hoitaa yksinomaan joku muu (esim. pieni lapsi tai henkilö, jolla on kognitiivisia tai kyvykkäitä, psykososiaalisia ja/tai fyysisiä rajoitteita), myös hoitajan taidot ja mieltymykset ovat tärkeitä. ja se tulisi ottaa huomioon päätöksentekoprosessissa. ¹¹ Kuten minkä tahansa uuden tekniikan tapauksessa, potentiaalisen käyttäjän tuntema kiinnostus ja uhkailun taso vaikuttavat toimenpiteen lopulliseen onnistumiseen. Lisäksi CGM-laitteen valinnassa vaikuttavat myös muuttuva vakuutusturva ja lääkärin tuntemus tai epävarmuus.

ADA suosittelee https://consumerguide.diabetes.org as a resource to assist both the patient and healthcare professional in making initial decisions about devices if they are unsure about the available options. ¹¹ He neuvovat lisäksi, että diabeetikoiden ja heidän hoitajiensa tulisi saada laitetta määrätessään tai jakaessaan perus- ja jatkokoulutusta joko henkilökohtaisesti tai etänä. Myös tekniikan, tulosten ja tietojen hyödyntämis- ja tulkintakykyä – mukaan lukien tietojen lataaminen/jakaminen (jos mahdollista) hoidon seurantaa ja säätämistä varten – on myös arvioitava jatkuvasti. ¹¹

Diabeteksen hoitoon, kuten kaikkiin kroonisiin sairauksiin, liittyvä diagnoosi ja taudinhallinta voi olla ylivoimaista, ja jatkuva tuki on avain terapeuttiseen menestykseen. Alkuharjoittelua ei saa säilyttää ennen kuin potilas on käyttänyt laitetta rutiininomaisesti. Jopa rutiinikäytössä saattaa ilmetä haasteita ja toimintahäiriöitä, jotka vaativat terveydenhuollon ammattilaisten valmentajien tai laitevalmistajien vianmääritystä. ADA neuvoo, että jatkuva koulutus tarjotaan henkilökohtaisesti tai etänä.

Toinen ADA:n suositus on varmistaa, että potilaita kehotetaan tarkkailemaan itseään mahdollisten dermatologisten haittavaikutusten varalta, jotka voivat johtua joko ärsytyksestä tai allergisesta reaktiosta CGM-laitteita käytettäessä. Kosketusihottuma, joka liittyy teippiliiman ainesosiin ja muihin CGM-käyttöön liittyviin kemikaaleihin, voi kehittyä ajan myötä. ^11,14 Lisäksi  proviisorit voivat varoittaa potilaita hyvänlaatuisilta vaikuttavien aineiden, kuten asetaminofeenin ja askorbiinihapon, mahdollisuudesta, jotka voivat häiritä tulosten tarkkuutta (ks. TAULUKKO 1 ). ^8,15,16 Palveluntarjoajien tulee tarkistaa valmistajan tiedot ja uusi kirjallisuus mahdollisten vuorovaikutteisten lääkkeiden varalta.

Lasten CGM-suositukset

Hieman poiketen laajoista aikuisten suosituksista, joiden mukaan rtCGM:ää tai isCGM:ää tulisi käyttää diabeteksen hoitoon diabeteksen tyypistä riippumatta, ADA esittää korkeamman tason todisteita käytettäväksi lapsipotilailla, joilla on T1D. ¹¹ ADA neuvoo, että rtCGM (todisteaste A) tai isCGM (todistustaso E) tulisi tarjota diabeteksen hoitoon nuorille, joilla on diagnosoitu T1D, jotka saavat useita päivittäisiä insuliiniruiskeita tai jatkuvaa ihonalaista insuliiniinfuusiota (pumpun kautta) ja jotka ovat pystyvät käyttämään laitetta joko yksin tai hoitajan tuella. Joko rtCGM:n tai isCGM:n tarjoamista nuorten tyypin 2 diabeteksen (T2D) hoitoon suositeltiin todisteluasteella E; ADA kuitenkin kehottaa painokkaasti, että laitevalinta tehdään potilaan mieltymysten, tarpeiden ja olosuhteiden perusteella, olipa kyseessä T1D:n tai T2D:n hallinta. Vaikka ADA 2024 -standardit eivät määrittele ikäryhmää 'nuorten' määritelmälle, saatavilla olevat laitteet osoittavat selvästi CGM-laitteiden asianmukaisen käytön iän vuosina (ks. TAULUKKO 2 ). ⁸

ADA suosittelee vahvasti, että diabetesta sairastavilla henkilöillä, jotka ovat käyttäneet CGM:tä tai muita diabetesteknologioita, on edelleen pääsy kolmansien osapuolien maksajien kautta iästä tai A1C-tasosta riippumatta (katso TAULUKKO 3 ). ¹¹ Näin ei kuitenkaan aina ole. Farmaseutit voivat tunnistaa vakuutusesteet ja auttaa potilasta ja lääkkeen määrääjää voittamaan nämä esteet.

FDA hyväksyi OTC CGM -järjestelmän, jonka odotetaan poistavan reseptin saamisen esteen ja taakan hyötyä tästä kliinisestä työkalusta. Toukokuussa 2024 American Journal of Managed Care ( AJMC ) osoitti, että kahden viime vuosikymmenen aikana tapahtuneet edistysaskeleet ovat tehneet CGM:stä käyttäjäystävällisemmän pienemmillä antureilla, vähentäneet kalibroinnin haasteita sormenpään valvonnan avulla ja parantaneet laitteen yleistä käytettävyyttä. Tästä puolestapuhumisesta huolimatta, kuten tiedotteessa kerrotaan AJMC , CGM on edelleen vajaakäytössä perusterveydenhuollossa, ja useimpia T2D-potilaita hoidetaan perusterveydenhuollossa. ¹⁷

Maaliskuussa 2023 Center for Medicare & Medicaid Services ilmoitti laajentavansa CGM:n kattavuutta Medicaren edunsaajille, jotka käyttävät mitä tahansa insuliinihoitoa tai potilaille, jotka eivät käytä insuliinia mutta joilla on ollut ongelmallinen hypoglykemia. ¹⁸ Tämä kattavuuden hyväksyntä perustui kasvavaan näyttöön, joka tukee CGM:n tehokkuutta T2D-potilailla. Merkittävä tuki CGM:lle tapahtui myös vuonna 2023, kun ADA, American Academy of Clinical Endocrinologists ja Endocrine Society päivittivät kliinisen käytännön ohjeensa suositellakseen CGM:n käyttöä. ^19.20 Näihin ohjeisiin tehtyihin muutoksiin sisältyi suositeltu CGM:n käytön lisääminen T2D-potilailla ja laajennettu pääsy CGM-teknologiaan.

Johtopäätös

CDC arvioi, että vuonna 2019 37,3 miljoonalla ihmisellä (11,3 % Yhdysvaltain väestöstä) diagnosoitiin diabetes, ja todennäköisesti 25 % enemmän (8,5 miljoonaa) jäi diagnosoimatta. Ennustusmallit kertovat, että vuoteen 2050 mennessä joka kolmas amerikkalaisella diagnosoidaan diabetes elämänsä aikana. Tämän hämmästyttävän tilaston ansiosta on entistäkin tärkeämpää optimoida diabetesteknologian käyttöä, mukaan lukien CGM:n kaltaiset laitteet ja laitteistot ja ohjelmistot, joita tarvitaan, jotta diabetesdiagnoosoidut henkilöt voivat itse hoitaa sairautensa.

Diabetestekniikka on laajentunut sisältämään 'CGM-tietoiset algoritmit', jotka moduloivat automaattista insuliinin antoa. Jotta nämä tekniset edistysaskeleet menestyisivät, niiden käyttöön on sisällyttävä myös koulutusta ja jatkuvaa tukea, koska niiden kehittyneisyys ja kehitys jatkuvat. Farmaseutit voivat vahvistaa päättäväisyyttään omaksua teknologiaa optimaalista käyttöä varten edistämällä asianmukaisten potilaiden saatavuutta, tekemällä yhteistyötä tunnistaakseen ja ratkaistakseen terveyserot ja sosiaaliset tekijät, jotka vaikuttavat kielteisesti diabeetikkoihin. Farmaseutien tulee pysyä ajan tasalla ohjesuosituksista ja hätätiedoista, jotka kertovat terveydenhuoltoyhteisölle CGM:n ja muiden diabetesteknologioiden optimaalisen käytön kliinisistä eduista, kun ne tulevat saataville.

VIITTEET

1. Moodley N, Ngxamngxa U, Turzyniecka MJ, Pillay TS. Kliinisen patologian historialliset näkökulmat: glukoosin mittauksen historia. J Clin Pathol. 2015;68(4):258-264.
2. Matthew Dobson (1735-1784) diabetes mellituksen kliininen tutkija. IHMISET. 1968; 205:698.
3. Hirsch IB. Johdanto: glukoosivalvonnan historia. In: Jatkuvan glukoosivalvonnan rooli diabeteksessa Hoito t . Arlington, VA: American Diabetes Association; 4.2018. Clarke SF, Foster JR. Verensokerimittareiden historia ja niiden rooli diabeteksen itsevalvonnassa. Br J Biomed Sei . 2012;69:83-93.
5. Kohn J. Nopea menetelmä verensokerin vaihteluvälien arvioimiseksi. Lansetti. 1957; 273:119-121.
6. Cheah JS, Wong AF. Nopea ja yksinkertainen verensokerin määritys Amesin heijastusmittarilla ja Dextrostix-järjestelmällä: alustava raportti. Singapore Med J. 1974;15:51-52.7. Klonoff DC. Verensokerin itsevalvonnan edut ja rajoitukset. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(1):130-132.
8. Unger J. Jatkuvan glukoosivalvonnan yleiskatsaus: ominaisuuksia ja todisteita.  Am J Manag Care. 2022;28(Lisäosa 4):S60-S68.
9. Danne T, Nimri R, Battelino T, et ai. Kansainvälinen yksimielisyys jatkuvan glukoosivalvonnan käytöstä. Diabeteksen hoito. 2017;40(12):1631-1640.
10. Shepard JG, Airee A, Dake AW, et ai. A1c-tulkinnan rajoitukset. South Med J. 2015;108(12):724-729.11. American Diabetes Associationin ammatillisen käytännön komitea. 7. Diabetestekniikka: Diabeteksen hoitostandardit – 2024. Diabeteksen hoito. 2024;47 (Lisäosa 1):S126-S144.
12. Hirsch IB, Miller E. Jatkuvan glukoosivalvonnan integrointi kliinisiin käytäntöihin ja potilaiden elämään. Diabetes Technol Ther. 2021; 23(S3):S72-S80.
13. Johdanto. Diabeteksen hoito . 2017;40(lisäosa 1):S1-S2.14. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E, et ai. Jatkuvaan glukoosivalvonnan käyttöön liittyvien ihoon liittyvien ongelmien dokumentointi tieteellisessä kirjallisuudessa. Diabetes Technol Ther. 2019;21:538-545.
15. Maahs DM, DeSalvo D, Pyle L, et ai. Asetaminofeenin vaikutus CGM-glukoosiin avohoidossa. Diabeteksen hoito. 2015;38(10):e158-e159.
16. Ginsberg BH. Verensokerin seurantaan vaikuttavat tekijät: mittausvirheiden lähteet. J Diabetes Sci Technol. 2009;3:903-913.17. Tuoreimmat todisteet: CGM:n muuttuva vaikutus diabeteksen hoitoon. toukokuu 2024. Am J Manag Care. https://cdn.sanity.io/files/0vv8moc6/ajmc/75a26bbcac876d72ce684d37e0bb462c22c73d80.pdf/AJP1286%20Dexcom%20Report.pdf.pdf. Accessed August 14, 2024.
18. Centers for Medicaid & Medicare Services. Glukoosimonitori – käytäntöartikkeli. 2023. www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/article.aspx?articleid=52464&contractorName=all&sortBy=updated&bc=13l.
19. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et ai. 7. Diabetestekniikka: Diabeteksen hoitostandardit – 2023. Diabeteksen hoito . 2023;46(suppl 1):S111-S127.
20. Samson SL, Vellanki P, Blonde L, et ai. American Association of Clinical Endokrinology -konsensuslausunto: kattava tyypin 2 diabeteksen hallintaalgoritmi – 2023.päivitys. Endocr-käytäntö . 2023;29(5):305-340. doi: 10.1016/j. eprac.2023.02.001. Käytetty 10. lokakuuta 2024.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.