Diabetespotilaiden kirurgisen menestyksen strategiat
US Pharm. 2024;49(11):HS1-HS10.
TIIVISTELMÄ: Tehokas hoito diabetespotilaille, joille tehdään leikkaus, on ratkaisevan tärkeää komplikaatioiden minimoimiseksi ja tulosten parantamiseksi. Kliinisillä proviisoreilla on keskeinen rooli glukoositason hallinnassa leikkauksen aikana ja stressin aiheuttaman hyperglykemian aiheuttamien haasteiden ratkaisemisessa. Lääkehoidon optimoinnin strategioita ovat ennen leikkausta tehdyt arvioinnit, insuliinihoito ja suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden huolellinen seuranta. Kattavat preoperatiiviset arvioinnit ja jäsennelty postoperatiivinen hoito ovat välttämättömiä, mikä korostaa farmaseutin vetämien aloitteiden arvon laajentamista diabeteksen kirurgisessa hoidossa.
Diabetes on itsenäinen riskitekijä huonoille postoperatiivisille tuloksille. Leikkauksen saaneiden diabetespotilaiden tehokas hoito on ratkaisevan tärkeää komplikaatioiden minimoimiseksi ja tulosten parantamiseksi. Kliinisillä proviisoreilla on tärkeä rooli glukoositason hallinnassa leikkauksen aikana ja stressin aiheuttaman hyperglykemian aiheuttamiin haasteisiin vastaamisessa.
Kirurginen stressi
Kun keho kokee stressiä, olipa kyseessä fyysinen (leikkaus, trauma) tai psyykkinen (ahdistus, pelko), kortisolia ja katekoliamiineja vapautuu. Tämä johtaa insuliinierityksen vähenemiseen ja glukagonin vapautumisen lisääntymiseen, mikä stimuloi maksan hajottamaan varastoitua glykogeenia glukoosiksi (glykogenolyysi) ja syntetisoimaan uusia glukoosimolekyylejä ei-hiilihydraattilähteistä, kuten aminohapoista (glukoneogeneesi). 1.2 Tämä prosessi lisää verenkierron glukoositasoja ja tarjoaa välitöntä energiaa stressissä oleville soluille. Lisäksi kortisoli lisää maksan glukoosin tuotantoa, mikä puolestaan nostaa verensokeritasoja (BG). Katso KUVA 1 (saatavilla osoitteesta www.uspharmacist.com) kaavakuvaa varten. Hyperglykemian kehittyminen laukaisee reaktiivisten happilajien tuotannon ja nostaa tulehduksellisia sytokiineja, mikä edelleen vähentää insuliiniherkkyyttä ja lisää glukagonin ja kasvuhormonin eritystä.
Kehon säätelyvaste voimistuu leikkauksen vakavuuden ja käytetyn anestesian tyypin mukaan. Sellaiset tekijät kuin anatominen paikka, toimenpiteen invasiivisuus ja intraoperatiivinen nesteenhallinta vaikuttavat kohonneeseen BGL:ään ja stressin aiheuttaman hyperglykemian kestoon. 1.2 Rintakehän ja vatsan leikkaus aiheuttaa merkittävämpää ja pitkittynyttä hyperglykemiaa kuin kehon pintaa koskeva leikkaus (esim. biopsia, ihovaurion poisto). Potilailla, joille tehdään laparoskooppinen leikkaus, insuliiniresistenssin ja hyperglykemian ilmaantuvuus on pienempi kuin avoimessa leikkauksessa. Anestesian valinta vaikuttaa myös hyperglykeemiseen vasteeseen, sillä yleisanestesia johtaa yleisemmin hyperglykemiaan ja korkeampiin katekoliamiini-, kortisoli- ja glukagonitasoihin verrattuna alueelliseen, paikalliseen tai epiduraalipuudutukseen. 1.2
Diabetes on itsenäinen riskitekijä huonoille postoperatiivisille tuloksille. Sydänkirurgian osalta diabetespotilaiden kuolleisuuden on raportoitu olevan kaksi kertaa korkeampi kuin niillä, joilla ei ole diabetesta. 3 Lisäksi perioperatiivinen hyperglykemia on liitetty iskeemisten tapahtumien, rytmihäiriöiden, aivohalvauksen, akuutin munuaisvaurion ja leikkauskohdan infektioiden lisääntyneeseen riskiin. 3 Tutkimuksessa, jossa oli yli 7 000 sekaleikkauspotilasta, diabeetikoilla oli merkittävästi korkeampi kuolleisuus 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut diabetesta (9 % vs. 6 %. P = 0,014). 4 Diabetespotilailla oli myös tilastollisesti enemmän suuria komplikaatioita, tehohoitoon pääsyä ja koneellista ventilaatiota. 4 Jokainen glykosyloituneen hemoglobiinin A1C (HbA) 1 %:n nousu 1C ) liittyi komplikaatioiden lisääntymiseen ja pidempään sairaalahoitoon. 4 Lisäksi äskettäisessä tutkimuksessa diabetespotilailla oli vähemmän päiviä kotona elossa suuren ei-sydänleikkauksen jälkeen, mikä merkitsi korkeampaa kuolleisuutta ja takaisinottoastetta. 5 Nämä havainnot korostavat kohdennetun perioperatiivisen hoidon ja preoperatiivisen glykeemisen hallinnan tarvetta potilaiden tulosten parantamiseksi ja yleisen terveydenhuollon taakan vähentämiseksi.
Preoperatiivinen arviointi
Lääketieteellinen historia: Diabetespotilaiden preoperatiivinen arviointi vaatii kattavan arvioinnin, joka sisältää perusteellisen historian ja fyysisen tutkimuksen. Keskeisiä painopistealueita ovat diabeteksen tyyppi ja kesto, VS-hallinta ja pääteelinten vaurioiden esiintyminen. 6 Leikkausta edeltävissä verikokeissa tulee arvioida VS-kontrolli HbA-mittauksilla 1C (jos sitä ei ole testattu viimeisen 3 kuukauden aikana) ja nykyinen BGL perioperatiivisen hyperglykemian tai hypoglykemian riskin arvioimiseksi. 6.7 Vaikka ei erityistä HbA:ta 1C kynnys edellyttää leikkauksen peruuttamista, tasot >8 % liittyvät korkeampiin postoperatiivisiin komplikaatioihin. 6 Perioperatiivinen BGL (leikkauspäivästä 3. leikkauksen jälkeiseen päivään) ennustaa kirurgisia komplikaatioita paremmin kuin preoperatiivinen HbA 1C tasot. Potilaiden, joilla on BGL 300 mg/dl ennen leikkausta tai joilla on diabeettiseen ketoasidoosiin (DKA) tai hyperglykeemiseen hyperosmolaariseen ei-ketoottiseen oireyhtymään viittaavia oireita, tulee harkita lykkäämistä ja heidän tulee saada asianmukaista hoitoa. 2,6,8 Katso TAULUKKO 1 arviointi- ja seurantaparametreja varten.
Diabetespotilailla on usein muitakin liitännäissairauksia, jotka voivat vaikeuttaa heidän leikkauskulkuaan. Lihavilla potilailla on suurempi riski vaikeasta intubaatiosta, koska kollageenin kertyminen niveliin lisääntyy, mikä heikentää kaulan ja suun liikkuvuutta. 6 Preoperatiiviseen testaukseen tulee sisältyä asianmukaiset kardiovaskulaariset arvioinnit, kuten elektrokardiografia ja stressitestit, jotka perustuvat potilaan riskiprofiiliin ja suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen. 6.8 Gastropareesin esiintyminen lisää regurgitaation ja keuhkoaspiraation riskiä anestesian aikana. Lisäksi munuaisten toiminta on arvioitava ennen leikkausta, koska diabeetikoilla on lisääntynyt munuaissairauden riski. Perifeerinen neuropatia on myös tunnistettava ohjaamaan anestesian hallintaa ja paikantamista leikkauksen aikana. Nämä preoperatiiviset arvioinnit ovat kriittisiä potilaiden tulosten optimoimiseksi ja perioperatiivisten riskien minimoimiseksi. 6
Ei-insuliinilääkkeet: Suun kautta otettavien antihyperglykeemisten ja ei-insuliini-injektiolääkkeiden käyttö edellyttää tärkeitä huomioita perioperatiivisessa ympäristössä. Esimerkiksi metformiini voi lisätä maitohappoasidoosin riskiä, erityisesti potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja jotka saavat IV-varjoainetta. 6.9-11 Sulfonyyliureat ja muut insuliinin eritystä lisäävät aineet lisäävät hypoglykemian riskiä. Dipeptidyylipeptidaasi-4:n estäjät voivat myös alentaa verensokeria, mutta niiden käytön katsotaan yleensä sisältävän alhaisemman hypoglykemiariskin sulfonyyliureoihin verrattuna. Natriumglukoosi-kotransportteri 2:n (SGLT2) estäjät liittyvät euglykeemisen ketoasidoosin riskiin, erityisesti paasto- tai akuutisti sairailla potilailla. Lisäksi glukagonin kaltaiset peptidi-1 (GLP-1) -reseptoriagonistit voivat pahentaa pahoinvointia ja oksentelua hidastamalla mahalaukun tyhjenemistä.
Useimpia suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, mukaan lukien metformiini, GLP-1-reseptorin agonistit, sulfonyyliureat ja tiatsolidiinidionit, voidaan jatkaa ennen leikkausta, mutta niiden käyttö on keskeytettävä leikkauspäivänä. 6.9-12 SGLT2-estäjien käyttö tulee kuitenkin keskeyttää 3 päivää ennen leikkausta ja ertugliflotsiini 4 päivää ennen leikkausta. 6,7,9,13 Elektiivistä leikkausta ei yleensä tarvitse perua tai lykätä, jos potilas ottaa leikkauspäivänä vahingossa suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä. Leikkauksen lykkäämistä tai peruuttamista voidaan kuitenkin harkita, jos potilas on ottanut SGLT2-estäjää tai sulfonyyliureaa euglykeemisen ketoasidoosin tai hypoglykemian riskin vuoksi. 6
Insuliini: Preoperatiivisessa insuliinihoidossa huomioitavia tekijöitä ovat insuliinityyppi, annostiheys, aamun BGL ja suunniteltu leikkausaika. Insuliinin hoito vaihtelee tyypin ja antotavan mukaan. 9,11,14 TAULUKKO 2 korostaa insuliinin ja diabeteslääkkeiden hallintaa ennen leikkausta.
Perioperatiivinen hallinta
Perioperatiivinen hoito tarkoittaa ajanjaksoa, joka käsittää leikkauspäivän 3. leikkauksen jälkeiseen päivään. HbA 1C Yleisesti suositellaan tavoitetta <8 % elektiiviselle leikkaukselle ja perioperatiiviselle BGL:lle, joka pidetään välillä 100 mg/dl - 180 mg/dl 4 tunnin sisällä leikkauksesta. 2,6,9 Optimaaliset kohteet voivat kuitenkin vaihdella, koska BGL välillä 180 mg/dl - 250 mg/dl voi olla sopiva ambulatoriseen leikkaukseen. 10 Insuliiniannokset tulee säätää potilaan diabetestyypin, leikkauksen keston ja kliinisen arvion mukaan. 9 Lisäksi glukoosin osmolaariset vaikutukset huomioon ottaen nesteitä ja elektrolyyttejä tulee hallita huolellisesti aineenvaihduntakomplikaatioiden, kuten DKA:n, estämiseksi. 6
Tehokas insuliinin hallinta leikkauksen aikana on ratkaisevan tärkeää optimaalisen BGL:n ylläpitämiseksi ja perioperatiivisten komplikaatioiden minimoimiseksi. Kriittisesti sairaille potilaille suositellaan IV-insuliinia, koska sen lyhyt puoliintumisaika mahdollistaa tarkan titrauksen ja nopean säädön potilaan vaihtelevien tarpeiden mukaan leikkauksen aikana. 1.9 Ei-kriittisesti sairaille potilaille suositellaan ihonalaisia nopeavaikutteisia insuliinianalogeja, erityisesti lyhyemmissä toimenpiteissä, koska niiden anto on helppoa ja hypoglykemian riski on pienempi. 9.10 VS-arvoa on seurattava 2–4 tunnin välein leikkauksen aikana ja insuliiniannosta muutetaan tarpeen mukaan vakaan glukoositason ylläpitämiseksi. 9.10 Tämä lähestymistapa korostaa räätälöidyn insuliinihoidon tarvetta leikkauksen aikana, mikä riippuu potilaan yksilöllisestä insuliinivasteesta ja kirurgisen toimenpiteen monimutkaisuudesta. Diabeettisilla potilailla, jotka käyttävät jatkuvaa glukoosimittausta (CGM) ennen leikkausta, on tärkeää huomata, että CGM-laitteita ei ole arvioitu perusteellisesti intraoperatiivisen tarkkuuden suhteen, ja sellaiset tekijät kuin hypotensio, hypotermia, hypoksia ja sähköiset häiriöt voivat vaikuttaa niiden luotettavuuteen. 6.9
Anestesian valinta vaikuttaa glukoositasoihin. Neuraksiaaliset tekniikat, kuten spinaalipuudutus, tarjoavat usein paremman verensokerin hallinnan kuin yleisanestesia, mikä voi pahentaa hyperglykemiaa ja lisätä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. 6,12,15 Aluepuudutus (esim. spinaali-, epiduraalinen) on edullinen sen kyvyn vuoksi vähentää hyperglykemiaa, opioidien käyttöä ja pahoinvointia ja parantaa varhaista mobilisaatiota; Se vaatii kuitenkin huolellista harkintaa, koska riskit, kuten pidempi eston kesto ja mahdollinen neuropatia, erityisesti diabeetikoilla. 12.15 Jatkuvat katetritekniikat pitkäaikaisessa aluepuudutuksessa lisäävät infektioriskiä, mikä edellyttää huolellista seurantaa ja aseptisia käytäntöjä. Näistä riskeistä huolimatta aluepuudutusta suositaan yleensä sen hyödyn vuoksi glukoositasojen hallinnassa leikkauksen aikana.
Lisäharkinta on adjuvanttilääkkeiden antaminen leikkauksen jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun (PONV) perioperatiivisessa ympäristössä. Verrattuna deksametasoniin, jota annettiin 4 mg - 5 mg, 8 mg - 10 mg:n annoksiin liittyi 25 mg/dl suurempi verenpaineen nousu perioperatiivisen ajanjakson aikana. 2.14
Leikkauksen jälkeinen hallinta
Leikkauksen jälkeen on keskityttävä hypoglykemian estämiseen ja vakaan verensokeritasapainon ylläpitämiseen, kun potilas jatkaa ruokavaliotaan ja lääkitysohjelmaansa. Potilaita tulee seurata tarkasti sen suhteen, sietävätkö he enteraalista antoa ja onko heillä vaikea PONV, joka voi lisätä heidän hypoglykemian riskiään. Siirtyminen kohdennettuun glykeemiseen hallintaan on kriittinen infektioiden ja hyperglykemian aiheuttamien komplikaatioiden välttämiseksi. 2,6,9 On myös tärkeää ehkäistä hyperglykemiaa ja siihen liittyviä komplikaatioita, mukaan lukien pitkittynyttä sairaalahoitoa, ja harkita laskimotromboembolian ennaltaehkäisyä erityisesti hormonihoitoa saavilla potilailla. 10 BGL:ää tulee seurata tarkasti siirryttäessä insuliinista kotilääkkeisiin hypoglykemian tai rebound-hyperglykemian estämiseksi. Lisäksi potilaille on annettava koulutusta lääkkeiden yhteisvaikutuksista, erityisesti kortikosteroidien kanssa.
Diabetespotilaiden leikkauksen jälkeiseen hoitoon kuuluu myös elektrolyytti- ja nestetasapainon tarkka seuranta, sillä glukoosin osmolaariset vaikutukset voivat aiheuttaa elektrolyyttitasapainon häiriöitä. 6 Neste- ja elektrolyyttihoitoa on säädettävä potilaan tilan ja BGL:n perusteella. Tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa auttaa varmistamaan sujuvamman toipumisen ja minimoi komplikaatiot leikkauksen saaneilla diabeetikoilla.
Ohjeita
Saatavilla olevat perioperatiivisen diabeteksen hallinnan ohjeistukset osoittavat vaihtelua: American Diabetes Association tarjoaa lyhyitä ja kohdennettuja suosituksia, Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement tarjoaa ohjeita perioperatiivisen lääkityksen hallinnasta ja Society for Ambulatory Anesthesia käsittelee erityisesti ambulatorista kirurgiaa. 9-11 Eurooppalaisissa ohjeissa esitetään usein hieman erilaisia suosituksia. 14,16 Nämä vaihtelut korostavat tarvetta vankeille, näyttöön perustuville ohjeille, joita voidaan soveltaa yleisesti parantamaan tuloksia ja standardoimaan hoitoa eri alueilla. TAULUKKO 2 tarjoaa yhteenvedon lääkkeiden ja insuliinin käytöstä korostaen näitä suosituksia.
Farmaseutin osallistuminen
Perioperatiivisilla kliinisillä farmaseuteilla on ratkaiseva rooli lääkityksen hallinnan optimoinnissa ja potilaiden tulosten parantamisessa koko leikkausprosessin ajan. Ne edistävät ennen leikkausta lääkityksen optimointia, intraoperatiivista farmakoterapian hallintaa ja postoperatiivisen hoidon siirtymiä. 17 Farmaseutin osallistuminen lisää turvallisuutta, vähentää komplikaatioita ja tukee parempia kliinisiä ja taloudellisia tuloksia interventioiden, kuten parantuneiden toipumisreittien, antimikrobisen ennaltaehkäisyn ja glukoositasapainon, avulla.
Kliinisillä proviisoreilla on myös keskeinen rooli tyypin 2 diabetespotilaiden verensokerin hallinnassa käyttämällä informatisoituja glukoosinhallintajärjestelmiä. Äskettäinen tutkimus osoitti, että farmaseutin hoitamilla potilailla oli parempi glukoosimyöntyvyys ennen leikkausta, lyhyemmät odotusajat, lyhyemmät sairaalajaksot ja vähemmän hyperglykeemisiä ja hypoglykeemisiä tapahtumia kuin niillä, jotka saivat tavallista hoitoa. 18 Lisäksi farmaseutin ohjaama malli leikkauksen jälkeisestä glukoosinhallinnasta kolorektaalisessa leikkauksessa osoitti alhaisemman keskimääräisen BGL:n, vähemmän hyperglykemiatapahtumia ja enemmän lukemia tavoitealueella verrattuna tavanomaiseen hoitoon. 19 Farmaseuteilla on myös merkittävä vaikutus leikkausta edeltäviin arviointeihin, kuten esibariatrista leikkausta edeltävissä tilanteissa, joissa potilaat arvostivat ohjeistustaan lääkityksen säätämiseen ja vitamiinilisään. 20
Johtopäätös
Tehokas diabeteksen hallinta on erittäin tärkeää potilaille, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä, erityisesti niille, joilla on hallitsematon tyypin 2 diabetes. Tämä lähestymistapa, joka kattaa toimenpiteitä edeltävän sokeritasapainon, diabeteksen sairaalahoitopalvelut ja jäsennellyn kotiutuksen jälkeisen seurannan, on olennainen diabetekseen liittyviin komplikaatioihin liittyvien lisääntyneiden sairaalahoito-, sairastuvuus- ja kuolleisuusriskien vähentämiseksi. Nämä kattavat strategiat eivät ainoastaan paranna potilaiden tuloksia, vaan myös vähentävät sairaalassaoloaikaa ja minimoivat terveydenhuollon käyttöä leikkauksen jälkeen, mikä korostaa farmaseutin johtamien aloitteiden laajenemista diabeteksen kirurgisessa hoidossa.
VIITTEET
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperatiivinen hyperglykemian hallinta: päivitys. Anestesiologia . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. Glykeeminen hallinta leikkaussalissa: seulonta, seuranta, suun kautta otettavat hypoglykemiat ja insuliinihoito. Curr Diab Rep . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. Perioperatiivinen glykeeminen hallinta sydänkirurgiassa: narratiivinen katsaus. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N, et ai. Diabetes ja korkeampi HbA 1C liittyvät itsenäisesti haitallisiin tuloksiin leikkauksen jälkeen. Diabeteksen hoito. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N, et ai. Päiviä kotona elossa suuren leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on ja ei ole diabetesta: havainnollinen kohorttitutkimus. Perioper Med (Lontoo). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et ai. Perioperatiiviset haasteet diabetespotilaiden hoidossa, joille tehdään ei-sydänleikkaus. Maailman J-diabetes. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. Diabeettinen perioperatiivinen hallinta. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 tammikuu-
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et ai. 2014 ACC/AHA-ohjeet perioperatiivisesta kardiovaskulaarisesta arvioinnista ja potilaiden hoidosta, joille tehdään ei-sydänleikkaus: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti käytännön ohjeista. Levikki. 2014;130(24):e278-e333.
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabeteshoito sairaalassa: Diabeteksen hoitostandardit – 2024 . Diabeteksen hoito. 2024;47(lisäosa 1):s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et ai. Endokriinisten, hormonaalisten ja urologisten lääkkeiden leikkausta edeltävä hallinta: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) -konsensuslausunto. Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et ai. Society for Ambulatory Anesthesia päivitti konsensuslausunnon perioperatiivisesta verensokerin hallinnasta aikuispotilailla, joilla on diabetes mellitus ja joille tehdään ambulatorinen leikkaus. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.
12. Levy N, Lirk P. Alueellinen anestesia diabeetikoilla. Anestesia. 2021;76 (Lisäosa 1):127-135.
13. FDA. FDA tarkistaa diabeteksen SGLT2-estäjien etiketit sisällyttääkseen varoitukset liiallisesta hapon määrästä veressä ja vakavista virtsatieinfektioista. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. Nykyinen käytäntö diabetes mellitusta sairastavien potilaiden perioperatiivisessa hoidossa: narratiivinen katsaus. Br J Anaesth. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. Natrium-glukoosi-kotransportteri-2:n estäjistä johtuva sairaalahoidossa oleva perioperatiivinen euglykeeminen diabeettinen ketoasidoosi – oppitunteja tapaussarjasta ja strategioita ilmaantuvuuden vähentämiseksi. Endocr-käytäntö. 2022;28(9):884-888.
16. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Päivitys diabeteksen perioperatiivisesta hoidosta. BJA Educ. 2024; 24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et ai. Perioperatiivinen kliininen apteekkikäytäntö: vastuut ja laajuus kirurgisen hoidon jatkumossa. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. Song J, Pan X, Chen Y, et ai. Tehokkuuden arviointi proviisorien osallistumisesta perioperatiiviseen verensokerin hallintaan iGMS:n kautta: pilotti-RCT. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ, et ai. Parannettu leikkauksen jälkeinen verensokerin hallinta ottamalla käyttöön kliinisen farmaseutin ohjaama glykeeminen hallintamalli kolorektaalisen leikkauksen jälkeen. Olen J Surg . 2023; 225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L, et ai. Selvitetään apteekin potilaiden ilmoittamaa vaikutusta prebariatriseen kirurgiseen arviointiin. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
