Gynekomastian ja sen hallinnan ymmärtäminen
US Pharm. 2024;49(6):8-12.
TIIVISTELMÄ: Gynekomastia, hyvänlaatuinen tila, jossa miesten rintakudos on laajentunut, voi aiheuttaa henkistä kärsimystä ja rintojen kipua. Fysiologinen gynekomastia, jota esiintyy vastasyntyneillä, nuorilla ja vanhemmilla aikuisilla, on usein itsestään rajoittuvaa, ja siihen liittyy estrogeenin ja testosteronin epätasapaino. Ei-fysiologinen gynekomastia voi olla patologista, farmakologista tai idiopaattista. Tämän tilan hallintaan kuuluu taustalla olevan syyn tai syiden kumoaminen; farmakologinen hoito, kuten testosteroni hypogonadaalisilla miehillä tai selektiivinen estrogeenireseptorin modulaattori tamoksifeeni koon tai kivun osittaiseen vähentämiseen; ja gynekomastian leikkaus, joka kestää yli 12 kuukautta.
Gynekomastia on hyvänlaatuinen sairaus, johon liittyy rintarauhaskudoksen lisääntyminen miehillä. Termi gynekomastia on johdettu gynekologi , kreikan sanasta nainen tai nainen, ja mastos , kreikan sana rinnasta. 1 Vaikka useimmat gynekomastiatapaukset ovat oireettomia, tätä tilaa sairastavat potilaat voivat kokea rintojen kipua ja arkuutta; psyykkinen ahdistus, mukaan lukien ahdistus, masennus ja kehon dysmorfinen häiriö; ja harvoin nännivuoto. Kipu voi olla voimakkaampaa nuorilla kuin aikuisilla. Vaikka gynekomastia on enimmäkseen molemminpuolista, se on usein epäsymmetrinen ja voi esiintyä yksipuolisesti. 2
Fysiologisella gynekomastialla on trimodaalinen ikäjakauma, ja esiintyvyys on huipussaan vastasyntyneellä, murrosiässä ja vanhemmalla iällä. Ei-fysiologinen gynekomastia, mukaan lukien patologinen (sairaudesta johtuva), farmakologinen (lääkkeen aiheuttama) ja idiopaattinen (perussyytä ei tunnistettu) etiologiat, voi ilmaantua missä tahansa iässä ja sillä on monia erilaisia syitä. 2
Etiologia
Rintojen suureneminen vastasyntyneillä voi tapahtua, kun sikiön estradiolitaso on korkea (E 2 ) ja äidin tuottama progesteroni johtavat ohimenevään rintarauhaskudoksen lisääntymiseen ja joissakin tapauksissa nännistä erittymiseen. Vastasyntyneiden gynekomastia paranee yleensä useita viikkoja syntymän jälkeen. 3
Puberteettinen gynekomastia voidaan havaita kliinisesti jopa 60 %:lla pojista 14-vuotiaina, ja se on useammin molemminpuolinen ja epäsymmetrinen. Gynekomastia voi kehittyä nuorilla, kun estrogeeni-androgeenisuhde on epätasapainossa, ja E 2 tasot pysyvät korkeina. Lisääntyneet estrogeenitasot edistävät rintarauhaskudoksen proliferaatiota, kun taas androgeeneillä on antiproliferatiivisia vaikutuksia. Lisäksi lisääntynyt aromataasiaktiivisuus aiheuttaa verenkierrossa olevan testosteronin muuttumisen E 2 voidaan nähdä pojilla, joilla on gynekomastia. Nuorten gynekomastia paranee yleensä noin 6 kuukaudessa - 3 vuodessa. 23
Arviolta 36–57 prosentille yli 60-vuotiaista miehistä kehittyy gynekomastia, ja raportoitu esiintyvyys johtuu vaihteluista tutkimusten diagnostisissa kriteereissä ja valituissa populaatioissa. Iäkkäiden miesten gynekomastia voi johtua alentuneesta seerumin testosteronipitoisuudesta, lisääntyneestä aromataasiaktiivisuudesta, joka liittyy lisääntyneeseen kehon rasvaan, mikä johtaa androgeenien lisääntyneeseen muuttumiseen estrogeeniksi, ja kohonneista luteinisoivan hormonin (LH) pitoisuuksista. Kohonneet seerumin sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) pitoisuudet voivat myös tehdä estrogeenista biosaatavuutta paremman kuin testosteronin, mikä vaikuttaa entisestään 2 - testosteronin suhde. Erityisesti gynekomastia johtuu lääkkeistä 80 prosentissa tapauksista vanhemmilla miehillä. 3
Arviointi
On välttämätöntä erottaa gynekomastia muista miesten rintasairauksista, kuten pseudogynekomastiasta (tunnetaan myös nimellä lipomastia) ja rintasyövästä. Pseudogynekomastiaa, johon liittyy liiallinen rasvakudos ilman rintarauhaskudoksen lisääntymistä, havaitaan yleisemmin lihavilla miehillä. 2 Gynekomastia on joissakin tapauksissa miesten rintasyövän riskitekijä, mutta gynekomastia itsessään on hyvänlaatuinen. 4 Vaikka gynekomastiaa ei pitäisi pitää pahanlaatuisena sairautena, on tehtävä arviointi muiden taustalla olevien rintojen patologioiden sulkemiseksi pois. 5.6 Miesten rintasyöpä on harvinainen, sillä se muodostaa noin 0,2 % kaikista miesten syövistä. Rintojen tutkimusta suositellaan kaikille miespotilaille, joilla on rintakudoksen suurenemista, kipua tai arkuutta. Suurentunut, palpoitava subareolaarinen rauhaskudos, jonka halkaisija on 2 cm tai suurempi, on merkki gynekomastiasta. 3 Jos havaitaan poikkeavia löydöksiä, jotka epäilevät rintasyöpää, lisätutkimukset (esim. rintojen ultraääni, mammografia, myöhempi biopsia) voivat olla aiheita. PÖYTÄ 1 luetellaan kliiniset piirteet, jotka voivat auttaa kliinikoita erottamaan gynekomastian ja miesten rintasyövän. 3
Miehet, jotka hakevat lääketieteellistä hoitoa gynekomastialta, tulee arvioida mahdollisten syiden sekä muiden gynekomastiaa jäljittelevien sairauksien varalta. Vaikka syitä voi olla monia, 25 % gynekomastiatapauksista on idiopaattisia. 7 Pseudogynekomastian ja rintasyövän poissulkemisen lisäksi miesten tulee arvioida kivessyöpä ja muut alhaisen testosteronin syyt, jotka voivat vaikuttaa estrogeeni-androgeenitasapainoon. 6 Kivesten tutkimus sekä kivesten ultraääni - jos poikkeavuuksia esiintyy - tulee tehdä, jotta voidaan määrittää, onko havaittavissa oleva kiveskasvain tai atrofia.
Ei-fysiologisella gynekomastialla voi olla patologinen, farmakologinen ja idiopaattinen etiologia. 2 Lääketieteellisiä sairauksia, jotka voivat aiheuttaa gynekomastiaa, ovat muun muassa testosteronin puutteeseen johtavat häiriöt, maksakirroosiin tai krooniseen munuaissairauteen liittyvä aliravitsemus ja tietyt kilpirauhasen häiriöt (mm. TAULUKKO 2 ). 3,6,7
Jopa 25 % gynekomastiatapauksista voidaan johtua lääkkeistä, ja yksi kohorttitutkimus viittaa siihen, että lääkkeet ovat myötävaikuttava tekijä 80 %:lla gynekomastiaa sairastavista iäkkäistä aikuisista. 3.8 Gynekomastiaan liittyviin lääkkeisiin, joilla on eniten näyttöä, kuuluvat aineet, joilla on antiandrogeenivaikutusta (flutamidi, bikalutamidi, finasteridi, dutasteridi, spironolaktoni) ja estrogeenitasoja lisäävät hormonit (estrogeenit, klomifeenisitraatti). Katso TAULUKKO 3 luettelo lääkkeistä, jotka voivat aiheuttaa gynekomastiaa. 2,3,6
Perusteellista tutkimusta suositellaan potilaille, joilla on gynekomastia, koska siihen voi liittyä monia tekijöitä. Noin 10 %:lla gynekomastiaa sairastavista potilaista voi olla useampi kuin yksi syytekijä, ja alkuhoidon tavoitteena on mahdollisuuksien mukaan puuttua taustalla olevaan syyn tai syihin. 6 On myös suositeltavaa suorittaa sarja laboratoriotutkimuksia (esim 2 , testosteroni, ihmisen koriongonadotropiini, SHBG, kilpirauhasta stimuloiva hormoni, prolaktiini, LH, follikkelia stimuloiva hormoni, maksan ja munuaisten toimintakokeet) osana gynekomastian arviointia. 6
Farmakologinen hallinta
Fysiologisissa gynekomastiatapauksissa, kuten vastasyntyneillä ja murrosikäisillä pojilla, suositellaan tarkkaavaista odottamista, koska nämä tapaukset häviävät usein itsestään, kun hormonitasot säätelevät itseään. Suurin osa murrosiän gynekomastiatapauksista paranee 1–2 vuodessa, vaikka jopa 20 prosentissa tapauksista se voi kestää 20 vuoden ikään asti. 3.6
Gynekomastian alkuhoito keskittyy taustalla olevan patologisen syyn tunnistamiseen ja hallintaan. Tämä sisältää gynekomastiaan vaikuttavien lääkkeiden käytön lopettamisen, jos mahdollista, ja sopivien vaihtoehtojen löytämisen, kun se on mahdollista. Kun loukkaavan lääkkeen käyttö lopetetaan, paraneminen voi olla ilmeistä kuukauden kuluessa. 3
Jos tyreotoksikoosia (jolle on ominaista oireet, kuten selittämätön painonlasku ja takykardia) todetaan, hoito lääkkeillä, kuten metimatsolilla tai propyylitiourasiililla, tai radioaktiivisella jodilla ja/tai kilpirauhasen poisto voi olla aiheellinen. Jos esiintyy endokrinologisia syitä, kuten kivesten alkioita, Leydig- tai Sertoli-solukasvareita, tarvitaan kirurginen poisto. Lisähoito kemoterapialla voi olla tarpeen kivesten sukusolukasvainten tapauksessa. 9 Valvovaa odottamista suositellaan loukkaavien lääkkeiden tai aineiden lopettamisen tai taustalla olevien patologisten etiologioiden hoidon jälkeen. 6
Lääkehoitoa voidaan harkita potilailla, joilla on äskettäin alkanut vaikea gynekomastia (alle 6 kuukautta), joilla on jatkuva gynekomastia lääkkeiden tai aineiden käytön lopettamisen jälkeen, ja potilailla, joiden taustalla olevaa syytä ei ole tunnistettu. Gynekomastia, joka jatkuu yli 6 kuukautta, ei todennäköisesti parane fibroottisen kudoksen vuoksi. Tällaisissa tapauksissa suositellaan rintojen tutkimusta 3–6 kuukauden välein tavoitteena regressio tai stabilointi. 3
Gynekomastian hoitoon on saatavilla kolme farmakologista luokkaa: androgeenit (testosteroni, dihydrotestosteroni, danatsoli), selektiiviset estrogeenireseptorin modulaattorit (SERM:t; esim. tamoksifeeni, klomifeenisitraatti, raloksifeeni) ja aromataasi-inhibiittorit (letrotsoli, anastrotsoli). 6 Näitä lääkkeitä on käytetty off-label Yhdysvalloissa, mutta tulokset ovat olleet vaihtelevia, eikä niitä yleensä suositella gynekomastian yleiseen hoitoon.
Androgeenit: Testosteronihoitoa voidaan harkita hypogonadaalisille miehille, joilla on todistettu testosteronin puutos; Sitä ei kuitenkaan suositella kaikille gynekomastiapotilaille. Tätä hoitoa tulee välttää eugonadaalisilla miehillä, koska testosteronilla voi olla kielteisiä vaikutuksia, mukaan lukien gynekomastian paheneminen tai aiheuttaminen aromatisoinnin kautta tai katalysoimalla testosteronin muuttumista E:ksi. 2 . Dihydrotestosteroni, ei-aromatisoituva androgeeni, on saatavilla joissakin Yhdysvaltojen ulkopuolella, ja sitä on käytetty potilailla, joilla on murrosikäinen gynekomastia. Danatsoli on heikko androgeeni, jota on käytetty gynekomastiaan, vaikkakin vaihtelevalla menestyksellä. 6
SERM:t: Eniten tutkittu SERM on tamoksifeeni, jolla on odotettavissa osittainen vaste murrosiän gynekomastiaan. Tamoksifeenin suositeltu annos on 10 mg kahdesti vuorokaudessa tai 20 mg päivässä 3–6 kuukauden ajan. Tamoksifeeni voi olla erityisen hyödyllinen potilaille, joilla on kivulias gynekomastia nopean laajentumisen vuoksi, huolimatta sen vaatimattomasta vaikutuksesta rintojen kokoa pienentämään. 3.6 Klomifeenisitraatti, heikko estrogeeni ja kohtalainen antiestrogeeni, tuotti osittaisen vasteen kohorttitutkimuksessa, ja havaittu vasteprosentti oli 64 %. Vaikka raloksifeenia on käytetty murrosiän gynekomastian hoitoon, on enemmän näyttöä tamoksifeenin tukemisesta gynekomastian hoidossa, ja raloksifeenin teho on edelleen epäselvä. 3.6 Tamoksifeenia tai sädehoitoa voidaan käyttää gynekomastian hoitoon eturauhassyöpäpotilailla, joille kehittyy gynekomastia antiandrogeenihoidoista. Näitä hoitoja ovat gonadotropiinia vapauttavan hormonin analogit, gosereliini, leuprolidi, triptoreliini, histreliini ja degareliksi. 7.10
Aromataasi-inhibiittorit: On teoriassa, että aromataasi-inhibiittorit, kuten anastrotsoli ja letrotsoli, vähentävät estrogeeni-androgeenisuhdetta estämällä estrogeenisynteesiä; niitä ei kuitenkaan yleensä suositella, koska kliinisistä tutkimuksista ei ole saatavilla tehoa koskevia tietoja. 3,6,7 Miehillä, joilla on alle 6 kuukautta kestänyt idiopaattinen ja akuutti gynekomastia, konservatiivista hoitoa farmakoterapialla käytetään tyypillisesti vain lyhytaikaisesti, jopa 6 kuukauden ajan. 3
Ei-farmakologinen hallinta
Gynekomastia, joka ei parane spontaanisti tai lääkehoidolla, voi jatkua fibroottiseen vaiheeseen 12 kuukauden kuluttua. Myöhässä murrosiässä tai vanhemmalla iällä kirurginen toimenpide voi olla aiheellinen. 7 Leikkauksen tyyppi ja laajuus riippuvat rintojen suurenemisen vakavuudesta ja läsnä olevan rasvakudoksen määrästä. 6 Lisäksi kipu, psyykkinen kärsimys ja kosmeettinen vääristyminen vaikuttavat päätökseen tehdä leikkaus. 7
Kirurgisten toimenpiteiden painopiste on hypertrofisen fibroottisen rauhaskudoksen poistaminen ja miehen rinnan muodon palauttaminen. Leikkaus on historiallisesti rajoittunut rinnanpoistoon, liposektioon tai molempien toimenpiteiden yhdistelmään. Nänniä säästävä ihonalainen mastektomia sisältää rauhaskudoksen poistamisen ja auttaa ylläpitämään verenkiertoa ja estämään nännin vetäytymisen. Imulipektomiaa käytetään rintojen muotoiluun. Vakavammissa tapauksissa ihon resektiota voidaan käyttää yhdessä nännin-areolakompleksin transponoinnin kanssa. Vähennysmammoplastiaa fibroottisen rauhaskudoksen poistamiseksi harkitaan vakavammissa tapauksissa. Leikkauskomplikaatioita voivat olla nännin tunnottomuus ja areolan kiinnittyminen rintalihakseen. 3,6,7
Farmaseutin rooli
Kun miespotilaalla esiintyy epänormaalia rintojen suurenemista tai oireita, kuten kipua tai arkuutta, mahdollisten gynekomastian tai muiden syiden kuin gynekomastian taustalla olevien syiden arviointi on välttämätöntä parhaan toimintatavan määrittämiseksi. Apteekkarit voivat tiedustella lääkkeistä tai aineista, mukaan lukien resepti- ja itsehoitolääkkeet, lisäravinteet, vaihtoehtoiset lääkkeet, marihuana tai krooninen alkoholinkäyttö. Ajallisen suhteen määrittäminen uuteen lääkkeeseen voi olla hyödyllistä, sillä kun loukkaava lääkitys lopetetaan, gynekomastian regressio voi olla havaittavissa 1 kuukauden kuluttua. Gynekomastian keston tietäminen on myös hyödyllistä arvioitaessa sen mahdollista palautuvuutta, koska rintojen suureneminen yli 12 kuukauden kuluttua ei todennäköisesti ole palautuva.
Hoito sisältää potilaan lähettämisen perusterveydenhuollon tarjoajalle perusteellista arviointia varten. Arviointi voi sisältää rintojen tutkimuksen, asiaankuuluvat laboratoriotutkimukset, jotka voivat paljastaa mahdolliset syyt, loukkaavien lääkkeiden käytön lopettamisen ja myöhemmät seurantakäynnit sen määrittämiseksi, onko lääkehoito (esim. testosteroni hypogonadismiin tai tamoksifeeni nopeaan laajentumiseen liittyvään kivunlievitykseen). ) tai tarvitaan kirurginen lähete vaikean, jatkuvan gynekomastian vuoksi.
VIITTEET
1. Online-etymologinen sanakirja. Gynekomastia (n.). www.etymonline.com/search?q=gynecomastia. Accessed April 1, 2024.
2. Sharp NE, Bleicher RJ. Gynekomastia. Ann Breast Surg. 2021; 5:23.
3. Swerdloff RS, Ng JCM. Gynekomastia: etiologia, diagnoosi ja hoito [päivitetty 6. tammikuuta 2023]. Julkaisussa: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et ai, toim. Endoteksti [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000-.
4. Fentiman IS. Miesten rintasyövän riskitekijät. Am J Transl Res. 2023;15(12):6918-6925.
5. Önder Ö, Azizova A, Durhan G, et ai. Kuvantamislöydökset ja miesten yleisten ja harvinaisten rintasairauksien luokittelu. Insights Imaging. 2020;11(1):27.
6. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et ai. EAA:n kliinisen käytännön ohjeet – gynekomastian arviointi ja hoito. Andrologia. 2019;7(6):778-793.
7. Baumann K. Gynekomastia – konservatiivinen ja kirurginen hoito. Rintojen hoito (Basel) . 2018;13(6):419-424.
8. Batteux B, Llopis B, Muller C, et ai. Lääkkeet, jotka useimmiten aiheuttavat gynekomastiaa: kansallinen tapaus-ei-tapaustutkimus. terapiaa . 2020;75(3):225-238.
9. Mohammadnia N, Simsek S, Stam F. Gynekomastia Gravesin taudin ilmenevänä oireena 49-vuotiaalla miehellä. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021; 2021(1):20-0181.
10. Gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) analogit [päivitetty 20. maaliskuuta 2018]. Sisään: LiverTox: Kliiniset ja tutkimustiedot lääkkeiden aiheuttamasta maksavauriosta [Internet]. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
