Ketonihoito tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsipotilailla
US Pharm. 2022;47(8):18-20.
A TIIVISTELMÄ: Tyypin 1 diabetes mellitus (T1DM), autoimmuunisairaus, joka aiheuttaa insuliinin puutetta, on noin 80 % uusista DM-diagnooseista 19-vuotiailla ja sitä nuoremmilla potilailla. Yleisin syy kohonneisiin ketoniarvoihin DM-potilailla on insuliinin puute. Kohonneet ketoniarvot voivat olla diabeettisen ketoasidoosin (DKA) edeltäjä, lääketieteellinen hätätilanne, joka on yleisempi T1DM:ssä kuin tyypin 2 DM:ssä. DKA-hoito sisältää yleiselvytyksen, nesteelvytyksen, elektrolyyttikorvauksen ja insuliini-infuusion ABC:t. Farmaseutit voivat missä tahansa käytännön ympäristössä olla tärkeässä roolissa estämään tulevia DKA-jaksoja lapsipotilailla.
Tyypin 1 diabetes mellitus (T1DM) on autoimmuunisairaus, joka tuhoaa haiman beetasoluja, jotka tuottavat insuliinia. T1DM esiintyy usein lapsuudessa, mutta se voidaan diagnosoida missä iässä tahansa. 1 T1DM aiheuttaa noin 80 % uusista DM-diagnooseista 19-vuotiailla ja sitä nuoremmilla potilailla Yhdysvalloissa. T1DM:n tarkka etiologia on edelleen tuntematon. 23
T1DM Patofysiologia
Insuliini on anabolinen hormoni, joka auttaa glukoosia pääsemään rasva- ja lihassoluihin, stimuloi maksan varastoimaan glukoosia glykogeeniksi ja syntetisoimaan rasvahappoja, mahdollistaa aminohappojen oton, estää rasvan hajoamisen rasvakudoksessa ja laukaisee kaliumin imeytymisen soluihin. Elinikäinen insuliinikorvaushoito on välttämätöntä T1DM-potilaille. 4 Pediatriset potilaat, joilla on T1DM, ovat tyypillisesti hyperglykeemisessä tilassa, johon liittyy polydipsia, polyuria ja polyfagia. 4
Ketonit
Ihmisen pääasiallinen polttoaineen lähde on glukoosi. Ketonit ovat maksan valmistamia kemikaaleja, jotka kerääntyvät, kun keho alkaa polttaa rasvaa energiaksi glukoosin sijaan. Keho siirtyy tähän lähteeseen vain, jos ruokavalio ei saa glukoosia tai jos glukoosi ei pääse soluihin insuliinin puutteen vuoksi. Ketoneita on kolmenlaisia: beetahydroksibutyraatti (BHB), asetoasetaatti ja asetoni. 5.6
Yleisin syy kohonneisiin ketoniarvoihin DM-lapsipotilailla on insuliinin puute, joka voi johtua lääkityksen laiminlyönnistä, insuliinipumpun toimintahäiriöstä tai sairaudesta. Ilman riittävästi insuliinia glukoosi kerääntyy verenkiertoon eikä pääse soluihin. solut polttavat sitten rasvaa glukoosin sijaan. Kohonneet ketonitasot voivat varoittaa DM-potilaita tai heidän hoitajiaan vakavasta lääketieteellisestä hätätilanteesta, joka tunnetaan nimellä diabeettinen ketoasidoosi (DKA). 7 Vaikka lapsipotilaille, joilla on tyypin 2 DM (T2DM), voi kehittyä DKA, tämä tila on yleisempi T1DM:ssä. 8 DKA:ta esiintyy, kun elimistössä ei ole riittävästi insuliinia. Ilman tarpeeksi insuliinia glukagonitaso nousee, jolloin rasvakudos vapauttaa vapaita rasvahappoja ja lihassolut aminohappoja. Maksa tuottaa ketoaineita, ja aivot, luustolihakset ja sydänkudokset käyttävät niitä polttoaineenlähteenä, kun elimistö ei pysty käyttämään glukoosia tehokkaasti. 9
Milloin ketoneja testata
Lääkäriryhmä neuvoo potilasta tai hoitajaa siitä, milloin testaus on tarkoituksenmukaista. Ketonien seurantaa suositellaan, jos verensokeri (eli verensokeri) on >250 mg/dl 2 päivää peräkkäin, jos potilas on ollut sairas tai loukkaantunut, jos potilas haluaa harjoitella ja verensokeri on >250 mg /dL tai jos potilas on raskaana. 10
Ketonien seurantaa suositellaan myös, jos lapsipotilaalla on DKA:n merkkejä tai oireita. Näitä ovat kuivuminen, takykardia, takypnea, Kussmaul-hengitys ja ketoaineiden haju hengityksessä, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, sekavuus, uneliaisuus ja tajunnan heikkeneminen. 8
Ketonit voidaan testata virtsa- tai verinäytteillä. Normaali veren ketoniarvo on alle 0,6 mmol/l. Hieman korkeat (0,6-1,0 mmol/L) veren ketonipitoisuudet voivat tarkoittaa, että ketoaineet ovat alkaneet kerääntyä kehoon. Yleisin syy tähän lapsipotilailla on unohtunut insuliinipistos, joka tulee ottaa mahdollisimman pian. Ketonit suositellaan tarkistettavaksi muutaman tunnin kuluttua. Kohtalaisen tai korkean (1,0-3,0 mmol/L) tai erittäin korkean (>3,0 mmol/L) ketonipitoisuuden esiintyminen voi olla merkki DKA:sta, ja potilaan tai hoitajan tulee soittaa terveydenhuollon tarjoajalle (HCP) tai mennä ensiapuun. osastolla välittömästi. 10
Virtsan ketonitestissä kastetun ketoniliuskan väriä verrataan tuotepakkauksessa olevaan kaavioon. Mahdolliset tulokset eivät sisällä ketoneja; pieniä määriä ketoneja; kohtuulliset määrät ketoneja; ja suuria määriä ketoneja. Virtsan ketonipitoisuudet voivat korreloida veren ketonipitoisuuden kanssa. Esimerkiksi virtsa, jossa on 1+ ketoneja, korreloi alhaisista tai kohtalaisista veren ketonipitoisuuksista, kun taas 3+ (+++) virtsan ketonipitoisuudet merkitsevät vakavia veren ketonipitoisuuksia. 9 On ehdotettu, että virtsan ketonit testataan, kun verensokeripitoisuus on > 250 mg/dl, ja kohtalaisista suuriin ketonien esiintyminen voi viitata DKA:han. 10.11 Veren ketonitesti kuvaa paremmin potilaan tämänhetkistä tilaa, koska virtsan ketonitestit viivästyvät. Ketonitasojen alentamismenetelmiä ovat ylimääräisen veden juominen ketonien poistamiseksi kehosta, verensokerin mittaus 3–4 tunnin välein ja (korkean verensokerin ja korkeiden ketonien yhdistelmässä) harjoituksen rajoittaminen. 10.11 Veren ja virtsan ketonitestisarjat ovat ostettavissa OTC:nä.
DKA-diagnoosi
DKA:n diagnostisia kriteerejä ovat kohonnut verensokeri >200 mg/dl laskimon pH:n ollessa <7,3 ja/tai bikarbonaatti (HCO) 3 ) taso <15 mmol/L. DKA:han voi liittyä ketonemiaa, ketonuriaa, veren BHB:tä > 3 mmol/L ja kohtalaista virtsan ketonipitoisuutta. 8.9 DKA:n tarkka diagnoosi on tarpeen muiden mahdollisten syiden, kuten keuhkokuumeen, aivokalvontulehduksen, kuivumisen ja muiden tilojen, sulkemiseksi pois. 8.9 PÖYTÄ 1 luetellaan DKA-potilaiden riskitekijät. 8.9
DKA:ta hoidetaan yleensä missä tahansa sairaalayksikössä tai lastenosastolla. Lasten teho-osasto on tarpeen alle 2-vuotiaille potilaille ja vakaville DKA-tapauksille. Arvioinnin aikana perusteellinen sairaushistoria on hyödyllinen, ja fyysinen tutkimus on suoritettava. 8.9 Arvioinnissa tulee ottaa huomioon kuivumisen vakavuus, tajunnan taso Glasgow'n koomaasteikon mukaan sekä pituus ja paino, jos potilas liikkuu. Muita mittauksia ovat veren glukoosipitoisuus, veren BHB (ei yleisesti saatavilla diagnoosiin), seerumin elektrolyytit ja munuaisten toiminta. 8.9 DKA:n vakavuus luokitellaan asidoosin asteen mukaan; katso TAULUKKO 2 DKA-luokituksen yhteenvedon saamiseksi. 8.12
DKA-hoito
DKA:n hoitoon kuuluu 'ABC:t' yleistä elvytys- ja nesteelvytystä varten, mukaan lukien hengitysteiden varmistaminen 100 % hapella, hengitys ja verenkierto. 9 On tarpeen saada potilaan paino, jotta voidaan tehdä tarkkoja laskelmia eri lääkkeistä ja nesteistä. Nestehoito aloitetaan verenkierron palauttamiseksi, elektrolyyttien korvaamiseksi ja ketonien ja glukoosin poistamiseksi verestä, ja tavallinen annos on 0,9 % normaalia suolaliuosta ja 10 ml/kg - 20 ml/kg normaalia suolaliuosta 1-2 tunnin ajan. . 8 Nestehoito on tyypillisesti suunniteltu 48 tunnin ajaksi, mutta sitä mukautetaan kliinisen tilan perusteella. Infuusiona ei saa antaa enempää kuin 1,5–2 kertaa nestehoidon normaali vuorokausiraja. Jos hypokalemiaa esiintyy, kalium on vaihdettava ennen insuliinihoidon aloittamista. muuten kaliumkorvaushoito voi alkaa insuliinihoidolla. Kaliumin korvaamista tulee lykätä, jos esiintyy hyperkalemiaa ja kunnes virtsaneritystä on ilmeistä. Lyhytvaikutteista tai säännöllistä insuliinia annetaan suonensisäisenä insuliini-infuusiona 0,06 yksikköä/kg/tunti - 0,1 yksikköä/kg/tunti, joka aloitetaan 1-2 tuntia nestekorvaushoidon aloittamisen jälkeen, kunnes pH on < 7,30, HCO 3 on <15 mmol/L ja BHB on <1 mmol/L. 8
DKA:ta hoidettaessa lapsipotilailla insuliinin bolusannostusta tulee välttää, koska se voi pahentaa hypokalemiaa tai aiheuttaa aivoturvotusta. 9 Kun potilaan asidoosi on parantunut ja ruokavalio voidaan toteuttaa, insuliini voidaan vaihtaa ihonalaisiin injektioihin. 9 Bikarbonaattihoito ei yleensä sisälly DKA:n hoitoon, ja se voi aiheuttaa paradoksaalisen keskushermoston asidoosin. 8 DKA:n syystä tulee keskustella potilaan ja hoitajan kanssa, jos mahdollista, jotta voidaan estää myöhempiä jaksoja. 8 Potilaan tai hoitajan tulee tehdä tiivistä yhteistyötä terveydenhuoltotiimin kanssa hoito-ohjelman mukauttamiseksi ja tarvittavan seurannan järjestämiseksi.
DKA:han ja sen hoitoon liittyvät komplikaatiot
Yhdysvalloissa on raportoitu 0,15 %:n kuolleisuusriski jokaisen DKA:n esiintymisen yhteydessä. 12 Komplikaatioita ovat munuaisten vajaatoiminta, hypokalemia, hypofosfatemia, perifeerinen laskimotukos, rabdomyolyysi, akuutti haimatulehdus, sepsis, mukormykoosi ja hypoglykemia. 8,9,12 Aivoturvotusta, joka on DKA-potilaiden tärkein kuolinsyy, esiintyy 0,5–0,9 prosentissa tapauksista. 8 Aivoturvotuksen riskitekijöitä ovat äskettäin diagnosoitu ja alle 5-vuotias ikä, nopea nesteytys, insuliini, joka on annettu ennen nesteen aloittamista tai ensimmäisen tunnin sisällä nesteen annosta, korkea veren urea, hypernatremia ja pH <7,1. 8 IV mannitolia 0,5 g/kg - 1 g/kg 10 - 15 minuutin aikana tulee antaa aivoturvotuksen hoitoon, ja annos tulee toistaa, jos vastetta ei esiinny 30 minuutin - 2 tunnin kuluessa. 8 Vaihtoehto mannitolille on hypertoninen 3-prosenttinen suolaliuos 2,5 ml/kg - 5 ml/kg 10-15 minuutin aikana. 8 Aivoturvotuksesta selviytyneillä on todennäköisesti neurologisia sairauksia. 9
Farmaseutin rooli
Farmaseutien tiedetään olevan yksi saavutettavimmista terveydenhuollon ammattilaisista, ja siksi heillä on mahdollisuuksia kouluttaa potilaita ja omaishoitajia. Harjoittelupaikasta riippumatta apteekkihenkilökunnan osallistuminen ja interventio voivat vaikuttaa diabetespotilaisiin. Potilaiden apteekkihenkilöstö voi tunnistaa potilaat, joilla on suuri takaisinottoriski, ja tarjota asianmukaista koulutusta. Mahdollisuuksia voidaan tunnistaa siirtymävaiheen aikana. Apteekkarit voivat esimerkiksi kertoa potilaille tai hoitajille, joilla ei ole varaa insuliiniin, valmistajakohtaisista kustannusten vähentämisresursseista, kuten maksukorteista, tositeista ja potilasapuohjelmista. Ambulatoriset ja paikalliset farmaseutit voivat tunnistaa potilaat, jotka ovat vaarassa noudattamatta jättämisen tai insuliinipumpun epäonnistumisen vuoksi, ja voivat auttaa potilaita suunnittelemaan reseptisuunnitelmia. Yhteisön apteekit voivat varastoida ketonitestaustarvikkeita parantaakseen potilaiden saatavuutta ja voivat neuvoa niiden käytössä.
Potilaiden ja hoitajien tulee saada perusteellinen koulutus DM-taudin prosessista ja hoidosta. Farmaseutit voivat kannustaa riittävään nesteytykseen, tiheämpään verensokerin seurantaan, valppauteen DKA:n merkkeihin ja oireisiin sekä sairauspäiväsuunnitelman laatimiseen yhteistyössä terveyskeskuksen kanssa. 13 Kiinnostuneet farmaseutit voivat hakea lisäkoulutusta tullakseen sertifioiduksi diabeteksen hoito- ja koulutusasiantuntijaksi (eli CDCES), mikä parantaa heidän asiantuntemustaan DM-koulutuksen tarjoamisessa. Farmaseuteilla voi kaikissa käytännön olosuhteissa olla tärkeä rooli DM-potilaiden hoidossa.
Johtopäätös
T1DM muodostaa noin 80 % uusista DM-diagnooseista 19-vuotiailla ja sitä nuoremmilla potilailla Yhdysvalloissa DKA:ssa, vakava tila, esiintyy useammin T1DM-potilailla kuin T2DM-potilailla. DKA-jaksojen vähentämiseksi lapsipotilaille tai heidän hoitajilleen tulee saada perusteellista koulutusta DKA:sta ja sairauspäivien hoidosta, mukaan lukien se, milloin ketoaineita tulee seurata ja milloin hakeutua lääkärin hoitoon. Jos DKA:ta esiintyy, sitä tulee hoitaa asianmukaisesti mahdollisten komplikaatioiden minimoimiseksi.
VIITTEET
1. Levitsky LL, Misra M. Epidemiologia, esitys ja diagnoosi tyypin 1 diabetes mellituksen lapsilla ja nuorilla. Ajantasalla . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et ai. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuustrendit nuorten keskuudessa, 2002-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et ai. Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen esiintyvyyden suuntaukset lapsilla ja nuorilla Yhdysvalloissa 2001-2017. IHMISET . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Tyypin 1 diabetes mellitus . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 tammikuu-
5. Laffel L. Ketonikappaleet: katsaus fysiologiaan, patofysiologiaan ja seurannan soveltamiseen diabetekseen. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Biologian sanakirja. Ketonikappaleet. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Diabeettinen ketoasidoosi. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Diabeettinen ketoasidoosi lapsilla ja nuorilla. Intialainen J Endocrinol Metab . 2015;19(suppl 1):S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Lasten diabeettinen ketoasidoosi . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 tammikuu-
10. American Diabetes Association. Diabetes & DKA (ketoasidoosi). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Diabetes-hoito- ja koulutusasiantuntijoiden yhdistys. Diabetekseen liittyvä ketoasidoosi. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Diabeettisen ketoasidoosin hoito lapsilla. Diabetes Ther . 2010;1(2):103-120.
13. American Diabetes Association. Sairauspäivien suunnittelu. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
