Läpimurtokivun tunnistaminen ja hoitaminen

US Pharm. 2023;48(3):HS2-HS6.

ABSTRAKTI: Läpäisykipu on äkillistä, lyhyttä kivun puhkeamista, joka ilmenee hyvin hallitusta taustakivusta huolimatta. Tunnistamaton tai riittämättömästi hoidettu läpimurtokipu aiheuttaa fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia haasteita, mukaan lukien tuottavuuden menetys ja elämänlaadun heikkeneminen. Lyhytvaikutteisia opioideja käytetään usein läpilyöntikipuun, ja nopeasti alkavat transmukosaaliset fentanyyliformulaatiot on tarkoitettu läpilyöntikivun hallintaan syöpään sairastavilla aikuisilla, jotka käyttävät rutiininomaisesti muita opioidianalgeetteja kellon ympäri kivun lievittämiseen. Farmaseutit voivat antaa reseptin määrääjille ja potilaille keskeisiä tietoja nykyisistä läpilyöntikivun kivunhallintamenetelmistä; he voivat myös seuloa potilaita mahdollisten lääkkeiden yhteisvaikutusten ja vasta-aiheiden varalta ja antaa tarvittaessa kliinisiä suosituksia kliinisten tulosten parantamiseksi tai haittatapahtumien vähentämiseksi tai ehkäisemiseksi muiden tehtävien ohella.

Kliinisessä käytännössä kipu on yksi yleisimmistä oireista, joiden vuoksi ihmiset hakeutuvat lääkärin hoitoon. Kipu voi vaikuttaa sekä fyysisiin että psyykkisiin näkökohtiin yksilön kyvyssä toimia päivittäisessä toiminnassa. Kivun voimakkuus ja esiintymistiheys vaihtelevat yksilöllisesti ja se voidaan luokitella krooniseen (jatkuvaan) kipuun tai akuuttiin (äkillisesti alkavaan) kipuun. Lisäksi jotkut potilaat voivat kokea läpilyöntikipua. Vaikka vakiomääritelmää ei ole olemassa, Portenoy ja Hagen kuvasivat vuonna 1990 ensimmäisen kerran läpilyöntikipua 'kivun ohimeneväksi pahenemiseksi, joka ilmenee suhteellisen vakaasta ja riittävästi hallitusta taustakivusta huolimatta'. ^1,2 Myöhemmin läpilyöntikipua on luonnehdittu vakavaksi, akuutiksi kivuksi, joka on ohimenevää ja joko ilmaantuu spontaanisti tai johtuu tietystä ennustettavasta tai ennalta arvaamattomasta laukaisimesta huolimatta taustakipusta, joka on suhteellisen vakaata ja joka on riittävästi hallinnassa pitkävaikutteisella, suun kautta otettavalla, transdermaalinen tai parenteraalinen opioidihoito. ^2-6 Lisäksi syöpäpotilaiden läpilyöntikivun hallintaa koskevissa ohjeissa määritellään läpilyöntisyöpäkipu tilapäiseksi kivun pahenemiseksi, joka kehittyy huolimatta ympärivuorokautisten opioidien käytöstä kivunhallintaan. ⁷

Vaikka jokainen kivun kanssa elävä voi kokea läpilyöntikipua, sen tiedetään yleisesti esiintyvän syöpäpotilailla, erityisesti edenneellä syöpäpotilailla. ^7-9 Läpimurtokipua esiintyy myös kroonisten sairauksien, kuten niveltulehduksen, multippeliskleroosin, fibromyalgian ja selkäongelmien yhteydessä. ^7-9 Sen on kuvattu vammauttavaksi ja sillä voi olla syvästi kielteinen vaikutus potilaiden terveyteen liittyvään elämänlaatuun (QoL). ^8.9 Tunnistamaton ja hallitsematon läpimurtokipu liittyy merkittäviin fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen potilaalle ja taloudellisiin rasituksiin sekä potilaalle että terveydenhuoltojärjestelmälle, mikä johtuu päivittäisestä toimintahäiriöstä ja terveydenhuollon resurssien lisääntyneestä käytöstä (eli toimistokäynnit ja sairaalahoidot). On havaittu, että läpilyöntikipua aliarvioidaan usein, erityisesti syöpäpotilailla, ja että monet potilaat ovat alihoidettuja ja kärsivät edelleen läpilyöntikipusta. ^8.9 Lisäksi kansainvälisessä tutkimuksessa todettiin, että läpilyöntikipujen ilmaantuvuus voi viitata myös voimakkaamman kivun, kipuun liittyvän ahdistuksen sekä tuottavuuden ja elämänlaadun heikkenemiseen. ³ Läpäisykipu liittyy unihäiriöihin, ahdistukseen ja masennukseen. ¹⁰

Arvioitu ilmaantuvuus

Läpäisykivun tarkka ilmaantuvuus on edelleen tuntematon; American Pain Foundationin tilastot viittaavat kuitenkin siihen, että läpilyöntikipua esiintyy 50–90 prosentilla kaikista sairaalahoidossa olevista syöpäpotilaista, 89 prosentilla kaikista potilaista, jotka on otettu ammattitaitoisen hoitotyön geriatrian hoitoon ja loppuelämän hoitokeskuksiin, ja 35 prosentilla potilaista. kaikki avohoidossa olevat syöpäpotilaat. ^yksitoista Alkuperäinen läpimurtokipututkimus keskittyi syöpäpotilaisiin; läpilyöntikipua tunnustetaan kuitenkin nykyään yleisesti esiintyvän potilailla, joilla on kroonisia sairauksia, jotka eivät liity syöpään, kuten edellä mainittiin; esimerkiksi läpilyöntikipu on yleistä henkilöillä, joilla on alaselkäkipuja. ¹² On laskettu, että 70 %:lla läpilyöntikipua sairastavista potilaista on muita kuin syöpään liittyviä kroonisia sairauksia. ¹³ Lisäksi on arvioitu, että yli 75 % potilaista, joilla on hyvin hallinnassa peruskipu, kokee läpilyöntikipua. ⁸

Läpimurtokivun tunnistaminen

Jotta läpäisykipua voidaan hallita tehokkaasti, lääkäreiden on välttämätöntä tunnistaa läpilyöntikivun keskeiset piirteet. Läpäisykivulle on ominaista äkillinen alkaminen, lyhytkestoinen ja keskivaikea tai vaikea voimakkuus. ^4.15 Kesto vaihtelee tyypillisesti muutamasta sekunnista tai minuutista keskimäärin 45-60 minuuttiin, ja potilaat voivat kokea useita jaksoja päivän aikana. ¹⁰ Kipu voi olla luonteeltaan spontaani (idiopaattinen kipu) tai liittyä tiettyyn laukaisuun (tapahtuva kipu). ^14.15 Tapahtuva kipu voidaan luokitella edelleen tahdosta (vapaaehtoisesta toiminnasta, kuten kävelystä) tai ei-tahdosta johtuvaksi (aiheuttaa tahaton teko, kuten yskä). ^viisitoista Kuten aiemmin todettiin, läpilyöntikivulla on merkittävä negatiivinen vaikutus potilaan elämänlaatuun. ^4.15

Etiologia ja patofysiologia

Läpäisykipu luokitellaan nosiseptiiviseksi, neuropaattiseksi tai näiden yhdistelmäksi (sekoitekipu). Katso PÖYTÄ 1 . ^14.15

Läpäisykipu on heterogeeninen tila, koska se vaihtelee potilaasta toiseen ja sillä on monia syitä. ^viisitoista Vaikka jotkut tapaukset ovat merkityksettömiä, läpimurtokipuun voi liittyä vakavia fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia komplikaatioita ja ne voivat lisätä sairastuvuutta. ^viisitoista National Cancer Institute (NCI) toteaa, että kivun aste voi olla voimakasta ja patofysiologia on usein sama kuin potilaan taustakivulla. ¹⁶ Läpäisykipu voi johtua äärimmäisestä stressistä, tietyistä sairauksista tai toiminnoista (esim. harjoittelusta, yskimisestä), tai se voi tapahtua, kun potilaan kipulääkkeen kipua lievittävä vaikutus on riittämätön tai heikkenee. ¹⁶

Hallinto

Tehokas läpimurtokivun hallinta edellyttää usein tieteidenvälistä ja multimodaalista lähestymistapaa. Varhainen kliininen interventio farmakologisella terapialla on läpimurtokivun hoidon perusta ja voi parantaa potilaiden elämänlaatua ja tuottavuutta. ^viisitoista

Läpäisykivun optimaalinen hallinta edellyttää potilaan perusteellista arviointia, mukaan lukien kivun etiologia, tekijät, jotka voivat laukaista tai pahentaa kipua, ja jatkuvaa uudelleenarviointia potilaan vasteesta valittuun kivunhallintastrategiaan. ^viisitoista Lääkäreiden tulee myös arvioida, kuinka läpilyöntikipu vaikuttaa potilaan tuottavuuteen ja elämänlaatuun, ja räätälöidä hoito yksilöllisten tarpeiden mukaan. Usein huomioituja tekijöitä ovat potilaan sairaus- ja lääkityshistoria; aiempi kipulääkkeen käyttö ja vaste; läpilyöntikivun vakavuus, kesto ja esiintymistiheys; ja hoitomieltymykset. ^15.17 Lääkkeen määrääjien tulee myös ottaa huomioon potilaiden mahdollisen riippuvuuden, väärinkäytön ja väärinkäytön riskitekijät. ^15.17

Toukokuussa 2019 Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriön kivun hallinnan parhaiden käytäntöjen virastojen välinen työryhmä julkaisi kivunhallintaa koskevan raportin, jossa korostettiin potilaskeskeisen lähestymistavan toteuttamisen merkitystä akuutin ja kroonisen kivun diagnosoinnissa ja hoidossa. potilaan tarpeiden mukaisen hoidon räätälöinnin arvo. ¹⁸ Raportissa korostetaan tehokkaan kivunhoitosuunnitelman kehittämisen merkitystä diagnoosin määrittämiseksi tehdyn asianmukaisen arvioinnin jälkeen, ja havaittavissa olevat tulokset keskittyvät parannuksiin, kuten elämänlaatuun, parannettuihin toimivuuteen ja päivittäiseen elämään. ¹⁸

Useat julkaisut suosittelevat lyhytvaikutteisen opioidin (PRN) käyttöä ihanteellisena tapana hallita läpilyöntikipua, kun vasta-aiheita ei ole. ^19-21 Esimerkiksi Portenoy ja kollegat huomauttavat, että koska läpilyöntikipua esiintyy enemmän syöpäpotilailla ja sillä on lukuisia negatiivisia kliinisiä seurauksia, terapeuttinen lähestymistapa, joka tunnetaan ns. pelastusannostelu on laajasti työllistetty. ¹⁹ Oxford University Pressin oppikirja syöpään liittyvästä läpilyöntikipusta pitää lyhytvaikutteisia opioideja pelastuslääkkeinä läpilyöntikivun hallinnassa. ^viisitoista Muita suositeltuja ei-pioidistrategioita ovat ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö ja laukaisimien välttäminen, kun se on mahdollista. ^viisitoista Pelastusannos on erillinen kiinteän aikataulun mukaisesta opioidikipulääke-ohjelmasta, ja se sisältää tyypillisesti yhden kokonaisuuden oraalisen opioidiformulaatiosta, kuten välittömästi vapautuvan morfiinin, oksikodonin, hydromorfonin tai oksimorfonin. ¹⁹ Yleensä lyhytvaikutteisten opioidien annos läpilyöntikipuun on noin 5–15 % 24 tunnin suunnitellun opioidiannoksen kokonaismäärästä. ^19,21-23 Kliinikon tulee säännöllisesti arvioida potilaat uudelleen ja muuttaa annostusta tarpeen mukaan vasteen perusteella. ^19-21

Lääkäreiden tulee mahdollisuuksien mukaan määrätä sama farmakologinen luokka sekä pitkävaikutteisille (24 tunnin aikataulun mukaiset annokset) että lyhytvaikutteisille (PRN-annokset läpilyöntikivun lievittämiseen) opioidikipulääkkeille. ^{kaksikymmentäyksi} NCI toteaa, että nopeavaikutteiset oraaliset, bukkaaliset, sublingvaaliset, transmukosaaliset, peräsuolen ja intranasaaliset tuotteet ovat sopivia läpilyöntikivun hoitoon silloin, kun vasta-aiheita ei ole. ²⁴

Läpäisykipua voidaan myös hallita nopeasti alkavilla transmukosaalisilla fentanyylivalmisteilla, jotka on erityisesti tarkoitettu läpäisykivun hoitoon syöpään sairastuneilla aikuisilla, jotka jo saavat ja sietävät ympäri vuorokauden opioidihoitoa taustalla olevaan syöpäkipuun ( TAULUKKO 2 ). ¹⁹ Lääkkeen käyttö tulee aloittaa pienimmällä annoksella ja titrata tehokkuuden saavuttamiseksi lääkkeen ohjetietojen mukaan. ^19:25-29 Lääkkeen määrääjien tulee olla tietoisia siitä, että kaikki transdermaaliset fentanyylivalmisteet, mukaan lukien geneeriset lääkkeet, edellyttävät lääkkeen yhteisen riskinarviointi- ja lieventämisstrategian (REMS) noudattamista. REMS-ohjelmaan ilmoittautuminen on pakollista, ja sen tarkoituksena on vähentää väärinkäytön ja tahattoman yliannostuksen riskiä. ^19:25-29 Lääkäreiden tulee myös ottaa huomioon potilaan riippuvuuden, väärinkäytön ja väärinkäytön riskitekijät. ^25-29 Kun opioidihoito ei ole enää tarpeen, lääkäreiden tulee harkita näiden aineiden käytön lopettamista ja muiden opioidien asteittaista vähentämistä mahdollisten vieroitusvaikutusten vähentämiseksi. ^25-29

Ei-farmakologiset hoidot

Farmakologisen hoidon yhteydessä potilaat käyttävät usein ei-farmakologisia toimenpiteitä, kun se on järkevää läpilyöntikivun hallintaan. Esimerkkejä ovat lämpö- tai kylmäterapian käyttö, henkselien käyttö, fysioterapia, rentoutumistekniikat, hierontahoito, transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio ja akupunktio. ^viisitoista Ennen näiden toimenpiteiden toteuttamista potilaiden tulee keskustella asianmukaisuudesta ensisijaisen terveydenhuollon tarjoajan kanssa.

Uusimmat kliiniset tiedot

Äskettäisessä katsauksessa raportoitiin, että läpilyöntikipua voi esiintyä seuraavissa tapauksissa: 1) opioidin perusannos ei ehkä riitä hallitsemaan päivittäistä kiputasoa; 2) PRN-kipulääkeannos on riittämätön; 3) potilas ei ehkä käytä PRN-kipulääkettä strategisesti ennen kipua laukaisevia toimintoja. ¹⁷

Marraskuussa 2022 CDC julkaisi päivitetyn kliinisen käytännön ohjeen opioidien määräämisestä kivun hoitoon. ³⁰ Tämä ohje antaa kliinikoille arvokasta ohjausta kivunhallintastrategioiden valinnassa lyhyt- ja pitkäaikaiseen kipuun.

Äskettäin julkaistu American Society of Clinical Oncology -ohje opioidien käytöstä kivun hallintaan aikuisilla, joilla on syöpäkipua tai syöpähoitoa, esitti kliiniseen näyttöön perustuvan ohjeet, mukaan lukien seuraavat suositukset läpilyöntikipua varten. ³¹ :
• Potilaille, jotka saavat opioideja ympäri vuorokauden, läpilyöntikivun hoitoon tulee määrätä välittömästi vapautuvia opioideja annoksella 5–20 % tavanomaisesta päivittäisestä morfiiniekvivalenttiannoksesta.
• Todisteet ovat riittämättömiä tietyn lyhytvaikutteisen opioidin suosittelemiseksi läpilyöntikipuun.
• Annosta tulee suurentaa, jos potilas ilmoittaa jatkuvasta kipusta oltuaan tietyn annoksen säännöllistä opioidia muutaman päivän ajan tai kun kiputaso on alhainen, mutta potilas tarvitsee useita läpimurtoopioidiannoksia päivässä. Yksinkertainen lähestymistapa uuden, ympäri vuorokauden annettavan opioidiannoksen määrittämiseen on lisätä tavanomaisten opioidien ja läpimurtoopioidien päivittäinen kokonaisannos ja nostaa tätä määrää 20–30 prosenttia. On myös hyödyllistä säätää läpimurto-opioidien annosta siten, että jokainen annos pysyy noin 10 %:ssa (5–20 %) normaalista päivittäisestä opioidiannoksesta. ³¹

Vuonna 2021 tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin opiaattikipulääkkeiden käyttöä, mukaan lukien annostusta, esiintymistiheyttä ja todellisia haittavaikutuksia (AE), syöpäpotilailla, joilla oli läpilyöntikipua. ³² Potilaat saivat opioideja ympäri vuorokauden taustakipuun sekä pelastuslääkitystä läpilyöntikipuun. Välittömästi vapautuvaa morfiinia, joka on useimmiten läpäisykipuun määrätty analgeetti, käytettiin 6,67–60 % päivittäisestä annoksesta, ja käyttötiheys oli 2–6 kertaa päivässä. ³² Potilaskäyntiä tehtiin 189 (56,42 % käynneistä) opioidin käytön yhteydessä havaittujen haittavaikutusten vuoksi. Yleisimmät haittavaikutukset olivat ummetus, pahoinvointi ja oksentelu. ³²

Farmaseutin rooli

Lääkeasiantuntemuksensa ansiosta farmaseutit pystyvät antamaan kliinisiä suosituksia asianmukaisesta kivunhoidosta ja kivunhallintahoitojen räätälöimisestä potilaan tarpeiden mukaan. Terveydenhuoltotiimin olennaisina jäseninä apteekkihenkilökunta voi tarjota reseptiä määrääville henkilöille ja potilaille keskeistä tietoa nykyisistä akuutin ja kroonisen kivun sekä läpilyöntikivun kivunhallintamenetelmistä, ja he voivat seuloa mahdollisia lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja vasta-aiheita sekä antaa kliinisiä suosituksia. , kun se on perusteltua, kliinisten tulosten parantamiseksi tai haittavaikutusten vähentämiseksi tai ehkäisemiseksi. Farmaseutit voivat myös auttaa varmistamaan, että potilaat ja omaishoitajat ymmärtävät määrättyjen kipulääkkeiden oikean annon, annoksen ja annosteluvälit. On välttämätöntä, että farmaseutit ovat perillä kivun hallintaan liittyvistä haasteista, nykyisistä läpilyöntikivun hallintasuosituksista sekä saatavilla olevien kipulääkkeiden teho- ja turvallisuustiedoista. Tämä tietoisuus voi puolestaan ​​auttaa ratkaisemaan kipuun liittyviä ongelmia, vähentämään läpilyöntikipujen ilmaantuvuutta, parantamaan yleisiä kliinisiä tuloksia ja parantamaan potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua.

Äskettäin julkaistun yhdistetyn analyysin tulokset paljastivat, että apteekkarien kliiniset interventiot auttoivat vähentämään kivun voimakkuutta tutkimukseen osallistuneiden keskuudessa, joilla oli krooninen kipu. ³³ Analyysissa todettiin myös, että apteekkihenkilöstö oli olennainen osa analgeettien oikean käytön varmistamista, mikä johti kivun voimakkuuden vähenemiseen. ³³ Farmaseutin arvokkaat kliiniset tehtävät voivat ulottua myös läpilyöntikivun tunnistamiseen ja hoitoon.

Johtopäätös

Potilaskoulutus on välttämätöntä läpilyöntikivun tehokkaan hallinnan kannalta. Farmaseutit ovat hyvin valmiita tunnistamaan läpilyöntikipukohtauksia kokevat potilaat, ja he voivat olla avainasemassa valittaessa potilaita hoitovaihtoehdoista. Potilaskoulutuksen avulla farmaseutit voivat varmistaa, että potilaat ja omaishoitajat tuntevat hoidon tavoitteet ja odotukset, mahdollisten haittatapahtumien seurannan ja hallinnan sekä yhteydenottoajan perusterveydenhuollon tarjoajaan. Farmaseutit voivat myös antaa potilaan tarpeiden mukaan räätälöityjä kliinisiä suosituksia, seurata terapeuttista vastetta ja ehdottaa annosmuutoksia (mukaan lukien pienennyksiä tai lisäyksiä, kun se on perusteltua), mikä puolestaan ​​voi vähentää potilaiden kipua ja parantaa heidän tuottavuuttaan ja yleistä terveyteen liittyvää elämänlaatua.

VIITTEET

1. Portenoy RK, Hagen NA. Läpäisykipu: määritelmä, esiintyvyys ja ominaisuudet. Kipu. 1990;41(3):273-281.
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Läpimurtokipu: ominaisuudet ja vaikutus potilailla, joilla on syöpäkipu. Kipu . 1999;81(1-2):129-134.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et ai. Läpimurtokivun ominaisuudet ja oireyhtymät potilailla, joilla on syöpäkipu. Kansainvälinen tutkimus. Palliat Med . 2004;18(3):177-183.
4. López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, et ai. Konsensuslausunto läpimurtosyöpäkivun hoidosta: arviointi-, hoito- ja seurantasuositukset. Avaa J Pain Med. 2019;3(1):008-014.
5. Davies AN, Dickman A, Reid C, et ai. Syöpään liittyvän läpilyöntikivun hallinta: Ison-Britannian ja Irlannin palliatiivisen lääketieteen liiton tiedekomitean työryhmän suositukset. Eur J Kipu. 2009;13(4):331-338.
6. Perez-Hernandez C, Blasco A, Gander Á, et ai. Läpäisykivun esiintyvyys ja karakterisointi syöpäpotilailla Espanjassa: CARPE-DIO-tutkimus. Sci Rep. 2019;9(1):17701.?
7. Caraceni A, Davies A, Poulain P, et ai. Ohjeet läpilyöntikivun hallintaan syöpäpotilailla. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11(suppl 1):S29-S36.
8. Mercadante S. Syöpäpotilaiden läpimurtokipu: esiintyvyys, mekanismit ja hoitovaihtoehdot. Curr Opin Anesthesiol. 2015;28(5):559-564.
9. Canal-Sotelo J, Trujillano-Cabello J, Larkin P, et ai. Läpimurtosyöpäkivun esiintyvyys ja ominaisuudet katalonialaisen opetussairaalan poliklinikalla: Edmontonin syövän kivun luokittelujärjestelmän sisällyttäminen diagnostiseen algoritmiin. BMC Palliat Care. 2018;17(1):81.
10. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et ai. Läpimurtokivun hallinta sublinguaalisilla fentanyylitableteilla syöpäpotilailla: monikeskustutkimuksen ikä-alaryhmäanalyysi. Huumeet T D. 2017;17(3):419-425.
11. Margarit C, Juliá J, López R, et ai. Läpimurtosyöpäkipu – edelleen haaste. J Pain Res . 2012; 5:559-566.
12. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ. Krooniseen alaselkäkipuun liittyvän läpimurtokivun esiintyvyys ja karakterisointi Etelä-Espanjassa: poikkileikkaus, monikeskus, havainnointitutkimus. Pain Res Treat. 2018; 2018: 4325271.
13. Smith H. Kattava katsaus nopeasti alkavista opioideista läpimurtokivun hoitoon. Keskushermostolääkkeet . 2012;26(6):509-535.
14. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos ALÁ, et ai. Latinalaisen Amerikan ohjeet syövän kivun hallintaan. Pain Manag. 2017;7(4):287-298.
15. Davies A. Syöpään liittyvä läpimurtokipu . 3. painos [verkossa]. Oxford, Iso-Britannia: Oxford University Press; 2019
16. National Cancer Institute. Läpimurtokipu. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed  January 3, 2023.
17. Scarborough BM, Smith CB. Optimaalinen kivunhallinta syöpäpotilaille nykyaikana. CA Cancer J Clin. 2018;68(3):182-196.
18. Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö. Kivunhallinnan parhaiden käytäntöjen virastojen välinen työryhmän raportti: päivitykset, puutteet, epäjohdonmukaisuudet ja suositukset. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Syövän kivun hallinta opioideilla: analgesian optimointi. Viesti TW, toim. Ajantasalla. Waltham, MA: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Nadeau SE, Lawhern RA. Kroonisen ei-syöpäkivun hallinta: puitteet. Pain Manag. 2022;12(6):751-777.
21. Kishner S. Opioidien vastineet ja muunnokset. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Azhar A, Kim YJ, Haider A, et ai. Vaste suun kautta otetuille välittömästi vapautuville opioideille läpilyöntikivun hoitoon potilailla, joilla on pitkälle edennyt syöpä, jonka taustakipu on hallinnassa. Onkologi. 2019;24(1):125-131.
?23. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN:n kliinisen käytännön ohjeet onkologiassa. Aikuisten syövän kipu. Versio 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. National Cancer Institute. Syöpäkipu (PDQ ^® ) – terveydenhuollon ammattilainen versio. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Abstral (fentanyyli) -tuotetiedot. Solana Beach, CA: Sentynl Therapeutics, Inc.; joulukuuta 2016.
26. Lazanda (fentanyyli) tuotetiedot. Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; Maaliskuu 2021.
27. Subsys (fentanyyli) -tuotetiedot. Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; Huhtikuu 2021.
28. Fentora (fentanyyli) tuotetiedot. Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc.; marraskuuta 2022.
29. Actiq (fentanyyli) tuotetiedot. Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc.; marraskuuta 2022.
30. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et ai. CDC:n kliinisen käytännön ohje opioidien määräämiseksi kipuun – Yhdysvallat, 2022. MMWR Recomm Rep . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et ai. Opioidien käyttö aikuisille, joilla on kipua syövästä tai syövän hoidosta: ASCO-ohje. J Clin Oncol. 2023;41(4):914-930.
32. Rahmadi M, Madina U, Sulianto I, et ai. Tutkimus opioidianalgeettien annosalueen arvioinnista syöpäpotilaiden läpilyöntikivulle: retrospektiivinen tutkimus. Ann Palliat Med. 2021;10(2):1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B, et ai. Farmaseutin johtama interventio kroonisen kivun hallintaan: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Br J Clin Pharmacol . 2021;87(8):3028-3042.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.