Tärkein >> AUTOIMMUUNI >> Opas masennuksen hallintaan multippeliskleroosissa

Opas masennuksen hallintaan multippeliskleroosissa

US Pharm. 2025;50(1):33-38.

TIIVISTELMÄ: Multippeliskleroosi (MS) on krooninen autoimmuunisairaus, johon liittyy keskushermoston aksonien demyelinisaatio. Tutkimukset osoittavat, että masennusta, joka on yleinen mielisairaus, esiintyy useammin MS-tautia sairastavilla henkilöillä kuin muulla väestöllä. Jotkut MS-taudin oireet voivat olla päällekkäisiä vakavan masennuksen oireiden kanssa. Lisäksi jotkin masennuslääkkeiden haittavaikutukset voivat pahentaa MS-taudin oireita. Siksi masennuslääkehoidon huolellinen harkinta MS-potilailla, joilla on masennus, on välttämätöntä. Kliiniset farmaseutit voivat kohdata MS-tautipotilaita, joilla on masennusta erilaisissa toimintaympäristöissä, ja heillä voi olla keskeinen rooli lääkkeiden arvioinnissa, puuttumisessa ja sopivan lääkehoidon suosittelemisessa tälle potilasryhmälle.

Multippeliskleroosi (MS) on krooninen autoimmuunisairaus, johon liittyy keskushermoston (CNS) aksonien demyelinisaatio.¹ MS-taudin tarkka syy on epäselvä, mutta ympäristötekijöitä (esim. tupakointi, liikalihavuus, D-vitamiinin puutos), genetiikkaa ja joitakin infektioita (esim. Epstein-Barr-virus) epäillään. MS-tautia diagnosoidaan yleisemmin naisilla (erityisesti pohjoiseurooppalaista syntyperää olevilla) ja nuorilla aikuisilla.²³ Se, että vanhemmilla ja sisaruksilla on MS-tauti, lisää diagnoosin riskiä. MS-taudin päätyypit ovat relapsoiva-remittoiva MS (RRMS), primaarisesti etenevä MS (PPMS), sekundaarisesti etenevä MS ja kliinisesti eristetty oireyhtymä, joita kaikkia voidaan hoitaa sairautta modifioivilla hoidoilla.²

Masennushäiriö (MDD) on yleinen mielisairaus. National Institute of Mental Health raportoi, että 8,3 prosentilla yhdysvaltalaisista aikuisista (21 miljoonaa ihmistä) oli vähintään yksi vakava masennusjakso (MDE) vuonna 2021 ja 5,7 prosentilla (4,5 miljoonaa ihmistä) oli vähintään yksi vakavaan vammautumiseen johtanut MDE.⁴ On arvioitu, että maailmanlaajuisesti noin 280 miljoonaa ihmistä kärsii masennuksesta.⁵ Maailman terveysjärjestö on ennustanut, että vuoteen 2030 mennessä MDD:stä tulee johtava tautitaakan aiheuttaja maailmanlaajuisesti.⁶

masennus MS-taudissa

National Multiple Sclerosis Societyn mukaan tutkimukset osoittavat, että masennusta esiintyy useammin MS-potilailla kuin muulla väestöllä.⁷ Yhdessä meta-analyysissä ja systemaattisessa katsauksessa masennuksen esiintyvyys MS-potilailla oli 27,01 %; esiintyvyys oli 15,78 % RRMS:ssä ja 19,13 % PPMS:ssä.^2.8

MS-taudin ja masennuksen välistä yhteyttä ei täysin ymmärretä, mutta joitain teorioita on ehdotettu.⁷ Yksi mahdollisuus on, että masennus kehittyy MS-taudin hoitoon käytettävien lääkkeiden, kuten kortikosteroidien, sivuvaikutuksena. On myös ehdotettu, että jos MS vaikuttaa siihen aivojen osaan, joka osallistuu tunteiden ilmaisuun ja säätelyyn, tämä voi tehdä potilaan alttiimmaksi masennuksen kehittymiselle. Toinen teoria on, että MS-tautidiagnoosin, päivittäisen MS-taudin kanssa elämisen ja MS-tautiin liittyvien toimintamuutosten kokemisen henkinen ja emotionaalinen kuormitus voi johtaa masennuksen kehittymiseen.⁷ Ottaen huomioon MS-tautia sairastavien henkilöiden korkeamman esiintymistiheyden ja monia teorioita siitä, miksi se kehittyy, on tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset ovat valppaita MS-potilaiden masennuksen seulonnassa.

PATOFYSIOLOGIA

Neuroendokriiniset muutokset MS-masennuksessa

Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen (HPA) -akselilla on tärkeä osa useiden neuropsykiatristen häiriöiden, mukaan lukien MDD:n, patofysiologiassa. Ymmärretään, että MS-potilailla on yleensä kroonisesti aktivoitunut HPA-akseli, joka liittyy kognitiiviseen heikkenemiseen ja masennukseen MS:ssä.⁹ Masennuspotilailla tiedetään olevan korkeampia kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) tasoja ja adrenokortikotrooppisen hormonin vaste CRH:lle on heikentynyt. Tämä johtuu siitä, että korkeat CRH-tasot johtavat aivolisäkkeen CRH-reseptorien heikkenemiseen sekä negatiiviseen palautteeseen verenkierron korkeista kortisolitasoista.^10.11 Toinen masennuksesta kärsivillä MS-potilailla havaittu neuroendokriinisen muutoksen näkökohta on hippokampuksen tilavuuden väheneminen. Hippokampus on aivojen alue, joka sisältää suuren tiheyden glukokortikoidireseptoreita. Laadukkaat tiedot puuttuvat toistaiseksi, mutta tiedetään, että limbisessa järjestelmässä kiertävä kohonnut kortisoli on ensisijainen vaikuttajatekijä, ja tämä prosessi voidaan estää masennuslääkkeillä.¹² Kun otetaan huomioon vakiintunut yhteys masennuksen, HPA-akselin aktiivisuuden ja hippokampuksen surkastumisen välillä, HPA-akselin krooninen aktivaatio MS:ssä voi osaltaan lisätä näiden potilaiden alttiutta masennuksen kehittymiselle.¹³

Kortikosteroidihoidon vaikutukset

Eksogeenisten kortikosteroidien on osoitettu vaikuttavan voimakkaasti mielialaa muuttaviin vaikutuksiin neuropsykiatrisilla potilailla. Kortikosteroideja annetaan usein suurina annoksina MS-taudin pahenemisvaiheiden hoitoon. Lyhyellä aikavälillä glukokortikoidien käyttö voi lisätä energiaa ja aiheuttaa vaihtelevaa euforiaa, ja jos niitä siedetään, niitä pidetään yleensä turvallisina.¹³ Näiden aineiden pitkäaikainen käyttö tai lopettaminen voi kuitenkin johtaa masennukseen tai pahentaa olemassa olevaa masennusta useiden eri reittien kautta, kuten serotoniini- ja gamma-aminovoihappotasojen alentuessa ja glukokortikoidireseptorien yliaktivoitumisessa.¹⁴

TULEHDUS

Krooninen systeeminen tulehdus liittyy vahvasti MS-taudin masennukseen. Tulehdusmarkkerien, kuten sytokiinien ja valkosolujen, kohonneet tasot korreloivat korkeampien masennuspisteiden kanssa.¹⁵ Proinflammatoriset sytokiinit, kuten tuumorinekroositekijä-alfa ja interferoni-gamma, ovat kohonneet sekä MS-tautien että masennuksen yhteydessä. Nämä sytokiinit ovat keskeisiä immuunivasteiden välittäjiä, ja niiden antaminen sellaisiin sairauksiin kuin syöpä ja hepatiitti C aiheuttaa usein masennusoireita, mikä vahvistaa entisestään MS-taudin tulehduksen ja masennuksen välistä yhteyttä.¹³

Stressi, joka tunnetaan sekä MS-taudin että masennuksen pahentajana, nostaa yleistä sytokiinitasoa, voimistaen tulehdusvastetta ja pahentaen molempia tiloja. Korkeampien sytokiinitasojen uskotaan vähentävän serotoniinin saatavuutta vaikuttamalla tryptofaanin hajoamiseen ja tehostamalla serotoniinin kuljettajaaktiivisuutta. Tämä serotonergisen neurotransmission väheneminen edistää edelleen masennusoireita.¹⁶ Lisäksi sytokiinit voivat heikentää hippokampuksen neurogeneesiä, kriittistä prosessia, jossa uusia hermosoluja syntyy tietyillä aivoalueilla. Hippokampus, osa limbistä järjestelmää, on monimutkaisesti yhteydessä muihin aivoalueisiin (esim. etuotsakuoreen ja amygdalaan), joiden uskotaan olevan suurelta osin vastuussa masennuksen kehittymisestä. Vaikka tarkka mekanismi, jolla heikentynyt hippokampuksen neurogeneesi vaikuttaa MS-taudin masennukseen, on epäselvä, potilailla, joilla on pitkäaikainen masennus, on osoitettu olevan alentunut aivotursotilavuus.¹²

DIAGNOOSI JA KLIINISET ILMOITUKSET

Ei ole olemassa erityisiä diagnostisia testejä, jotka voisivat vahvistaa MS-taudin; usein useat muut oireiden syyt on suljettava pois. Tyypillisesti potilaalla on oltava kaksi tai useampi kohtaus (kohtaus on, kun MS-oireet ilmaantuvat äkillisesti) 30 päivän sisällä sekä yksi keskushermoston vaurioalue. Oireita ja merkkejä, kuvantamista ja laboratoriotutkimuksia käytetään yhdessä MS-diagnoosissa.¹⁷ Voidaan käyttää selkärangan kosketusta (lantiopunktio), MRI:tä, herätettyä potentiaalitestiä, verikokeita ja optista koherenssitomografiaa.¹⁸ McDonaldin kriteerit ( TAULUKKO 1 ) käytetään auttamaan MS-taudin diagnosoinnissa.¹⁹

The Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja, 5. painos, tekstiversio (DSM-5-TR) määrittelee MDD:n mielisairaudeksi, jossa vähintään viisi yhdeksästä mahdollisesta oireesta ilmenee saman 2 viikon aikana ja edustaa merkittävää muutosta potilaan aiempaan toimintatasoon. Yksi oireista on joko masentunut mieliala tai nautinnon/kiinnostuksen menetys. Lisäksi oireet eivät saa johtua päihdevaikutuksista, johtua jostain muusta mielenterveyssairaudesta tai liittyä selvästi johonkin muuhun sairauteen. Jos esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla on keskittymiskyvyn heikkeneminen, liikkeet hidastuneet, mieliala on huono, liiallinen uni ja energian menetys, olisi tärkeää erottaa, johtuvatko nämä oireet kilpirauhasen vajaatoiminnasta vai masennuksesta. TAULUKKO 2 sisältää yhteenvedon DSM-5-TR-kriteereistä MDD/MDE:lle.²⁰

HALLINTA

Kaiken kaikkiaan MS-taudin masennuksen seulonta on epäjohdonmukaista ja harvemmin tehty, ja hoitoa ei hoideta riittävästi. Tämä voi osittain johtua masennuksen ja MS-taudin päällekkäisistä oireista (esim. väsymys, unihäiriöt, ruokahalun muutokset ja heikentynyt kognitio), oikeiden seulontatyökalujen käyttämättä jättämisestä ja yksittäisten kliinikon johtamispätevyyden tasosta.²¹ Joissakin ohjeissa suositellaan Beck Depression Inventoryn ja Patient Health Questionnaire-9:n käyttöä MS-taudin masennuksen seulomiseen, vaikka lyhyempien kysymyspohjaisten seulontatyökalujen käyttöä voidaankin tukea.²¹ Vaikka MS-taudin masennuksen hoidolle ei ole olemassa erityisiä hoitostandardeja, tutkimukset osoittavat hyötyjä farmakologisista ja ei-farmakologisista hoidoista.²² Yleisen väestön masennuksen hoitoa koskevia ohjeita käytetään myös MS-potilailla tietyin varoin. Ei-farmakologiset vaihtoehdot, kuten kognitiivis-käyttäytymisterapia (CBT) ja harjoittelu, ovat kohtalaisen tehokkaita tässä populaatiossa.²²

Ei-farmakologinen terapia

CBT on suositeltava hoitovaihtoehto MS-taudin masennukseen.²¹ Tämä psykoterapian muoto, joka keskittyy ajatusten, tunteiden ja käyttäytymisen välisiin yhteyksiin, käyttää kognitiivisia ja käyttäytymistekniikoita muuttaakseen, miten potilaat ajattelevat ja mitä he tekevät.^23,24 CBT on yhdistetty MS-taudin masennuksen oireiden, kuten väsymyksen, paranemiseen sekä MS-tautiin liittyvään kipuun.²³ Väsymys voi olla erittäin vammauttavaa MS-potilailla, ja vaikka MS-tautiin liittyvän väsymyksen hoitoon ei ole olemassa tehokkaita hoitovaihtoehtoja, CBT on todettu tehokkaaksi.²⁵ MS-kipu liittyy korkeampaan masennukseen ja ahdistuneisuuteen.²⁶ Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että CBT:stä voi olla hyötyä lisänä. Liikuntaharjoittelu (esim. aerobinen, vastus) parantaa väsymystä ja masennusta sekä lihasvoimaa, tasapainoa ja kävelykykyä MS-potilailla. Tämä turvallinen, tehokas ja edullinen ei-lääkehoito voi olla arvokas liittolainen MS-tautiin liittyvän vamman hoidossa.^27.28

Farmakologinen terapia

Koska masennuksella ja MS-taudilla on tiettyjä oireita, hoito on yksilöitävä ja MS-taudin oireprofiili on harkittava huolellisesti masennuslääkkeiden valinnan ohjaamiseksi. Lisäksi on kiinnitettävä erityistä huomiota joidenkin masennuslääkkeiden mahdolliseen negatiiviseen vaikutukseen MS-oireisiin. Esimerkiksi rauhoittavat masennuslääkkeet voivat pahentaa MS-tautiväsymystä, ja masennuslääkkeet, joilla on antikolinergisiä vaikutuksia, voivat pahentaa MS-tautiin liittyvää kognition heikkenemistä.²¹ On tärkeää, että lääkärillä on perustiedot aivojen neurotransmissiosta, koska masennuksen monoamiini- ja dysregulaatiohypoteesit viittaavat siihen, että masennusoireet johtuvat serotoniinin (5-HT), norepinefriinin (NE) ja dopamiinin (DA) puutteesta ja /tai säätelyhäiriöt tai muutokset reseptoreissa.²⁹ Epävirallisesti 'onnellisuuden hormonina' tunnettu 5-HT voi vaikuttaa mielialaan, tunteisiin, uneen ja ruokahaluun.^30,31 Kiihottavaa välittäjäainetta DA on kutsuttu 'hyvän olon hormoniksi', koska se osallistuu mielihyvään, motivaatioon ja palkintovasteisiin.^32-34 NE, joka on vastuussa taistele tai pakene -vasteesta, vaikuttaa energiaan, huomiokykyyn, kognitioon ja keskittymiseen. Kaikilla kolmella välittäjäaineella on rooli seksuaalisessa toiminnassa, ja 5-HT:lla on estäviä vaikutuksia ja DA:lla ja NE:llä on stimuloivia vaikutuksia.

Kun otetaan huomioon näiden välittäjäaineiden soveltuvat fysiologiset vasteet, masennuslääkehoito voi olla hyödyllistä, jos se perustuu masennuksen oireisiin. Joissakin ohjeissa selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI), serotoniini-norepinefriinin takaisinoton estäjiä (SNRI), bupropionia, mirtatsapiinia ja vortioksetiinia pidetään ensisijaisena hoitona.²⁹ Masennuslääkettä valittaessa tulee ottaa huomioon masennusoireet, jotka ovat päällekkäisiä MS-taudin oireiden kanssa, kuten väsymys, unihäiriöt, ruokahalun muutokset ja kognition heikkeneminen ( TAULUKKO 3). ³⁵

Unihäiriöiden hoito: Unettomuus on yleinen unihäiriö MS-taudissa. SSRI-lääkkeillä, SNRI-lääkkeillä, vortioksetiinilla ja hitaasti vapauttavalla bupropionilla on suhteellisen pieni unettomuuden riski. Suurin unettomuuden riski on fluoksetiinilla ja sertraliinilla ja pienin vortioksetiinilla ja levomilnasipraanilla. Jos rauhoittavia vaikutuksia tarvitaan, mirtatsapiini ja tratsodoni voivat olla hyödyllisempiä. Suurten antikolinergisten vaikutustensa ansiosta trisykliset masennuslääkkeet (TCA:t) ovat myös hyödyllisiä unettomuuteen. Kognitiivisen heikentymisen riski on kuitenkin suuri.³⁵

Väsymyksen hallinta: NE:n positiivisen energiatason vaikutuksen perusteella SNRI-lääkkeitä voidaan suositella, kun väsymys on tärkeä oire. Desvenlafaksiinilla, duloksetiinilla ja levomilnasipraanilla on alhaisin uneliaisuuden riski, ja duloksetiinia suositellaan, kun niihin liittyy väsymys ja kipu. Koska SSRI-lääkkeillä on myös alhainen uneliaisuuden riski, ne ovat myös terapeuttinen vaihtoehto, erityisesti fluoksetiini. Bupropionia, norepinefriinin ja dopamiinin takaisinoton estäjä, voidaan myös suositella väsymykseen.³⁵

Ruokahalun muutosten hallinta: Koska 5-HT ja NE vaikuttavat uneen, suositellaan masennuslääkkeitä, joilla on serotonergistä ja noradrenergistä aktiivisuutta. SSRI-lääkkeistä fluoksetiinilla on vähiten painonnousualttius, kun taas paroksetiinilla on suurin. Levomilnasipraanilla, bupropionilla, vilatsodonilla ja vortioksetiinilla on minimaalinen painonnousuriski tai ei ollenkaan. Jos painonpudotus on välttämätöntä, mirtatsepiini ja jotkut TCA:t voivat olla hyödyllisiä. TCA:hin liittyvä kognitiivinen heikentyminen voi kuitenkin rajoittaa niiden käyttöä.³⁵

Heikentyneen kognition hallinta: Useimmilla masennuslääkkeillä on alhainen kognitiivisen heikentymisen riski, lukuun ottamatta niitä, joilla on antikolinergisiä vaikutuksia, kuten TCA:t ja paroksetiini. Koska NE:llä on positiivinen vaikutus huomioimiseen, kognitioon ja keskittymiseen, SNRI:t ja bupropioni voivat olla suositeltavia.³⁵

Seksuaalisen toimintahäiriön hallinta: Yleisesti ottaen SSRI:t ja TCA:t aiheuttavat todennäköisimmin seksuaalisen toimintahäiriön. Paroksetiinilla on suurin seksuaalisen toimintahäiriön riski SSRI-luokassa; antikolinergisten vaikutustensa perusteella tämä aine voi kuitenkin olla hyödyllinen, jos toimintahäiriöön liittyy ennenaikainen siemensyöksy. Siksi bupropioni ja duloksetiini voivat olla edullisia. Pitkävaikutteista bupropionia tai duloksetiinia voidaan lisätä SSRI-lääkkeeseen, jos SSRI:n vähentämiseen tai poistamiseen tarvitaan aikaa.³⁵

APTEEKERTIN ROOLI

Kliiniset farmaseutit voivat kohdata MS-potilaita, joilla on masennus erilaisissa toimintaympäristöissä. Siksi farmaseutit voivat olla avainroolissa lääkkeiden arvioinnissa, puuttumisessa ja sopivan lääkehoidon suosittelemisessa tälle väestöryhmälle. Koska saatavilla on lukuisia masennuslääkkeitä, näiden aineiden sivuvaikutusprofiilien huomioon ottaminen on ratkaisevan tärkeää potilaan MS-oireiden pahenemisen estämiseksi. Vastavuoroisesti joidenkin masennuslääkkeiden sivuvaikutusprofiilit voivat tehdä niistä hyödyllisiä MS-oireiden hallinnassa, kun masennusta on olemassa. Proviisorit voivat tehtäviensä joukossa suositella asianmukaisia titraus- tai kapenemisaikatauluja. Kliininen farmaseutti on olennainen jäsen monitieteisessä terveydenhuollon ammattilaisten tiimissä, joka hoitaa MS-potilaiden masennuksen.

VIITTEET

1. Baskaran AB, Grebenciucova E, Shoemaker T, Graham EL. Nykyiset päivitykset multippeliskleroosin diagnosoinnista ja hoidosta yleisneurologille. J Clin Neurol . 2023;19(3):217-229.
2. Ghasemi N, Razavi S, Nikzad E. Multippeliskleroosi: patogeneesi, oireet, diagnoosit ja solupohjainen hoito. Solu J. 2017;19(1):1-10.
3. Patsopoulos NA. Multippeliskleroosin genetiikka: yleiskatsaus ja uudet suunnat. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(7):a028951.
4. National Institute of Mental Health. Vakava masennus. www.nimh.nih.gov/health/statistics/major-depression. Accessed October 21, 2024.
5. Maailman terveysjärjestö. Masennushäiriö (masennus). www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression. Accessed December 4, 2024.
6. Bains N, Abdijadid S. Vakava masennushäiriö. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 tammikuu-
7. National Multiple Sclerosis Society. Masennus ja multippeliskleroosi. www.nationalmssociety.org/understanding-ms/what-is-ms/ms-symptoms/depression. Accessed December 4, 2024.
8. Peres DS, Rodrigues P, Viero FT, et ai. Masennuksen ja ahdistuksen esiintyvyys multippeliskleroosin eri kliinisissä muodoissa ja yhteydet vammaisuuteen: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Brain Behav Immun Health. 2022;24:100484.
9. Mikulska J, Juszczyk G, Gawrońska-Grzywacz M, Herbet M. HPA-akseli masennuksen ja skitsofrenian patomekanismissa: uudet terapeuttiset strategiat sen osallistumisen perusteella. Brain Sci. 2021;11(10):1298.
10. Banki CM, Bissette G, Arato M, et ai. CSF:n kortikotropiinia vapauttavan tekijän kaltainen immunoreaktiivisuus masennuksessa ja skitsofreniassa. Olen J Psychiatry. 1987; 144(7):873-877.
11. Owens MJ, Nemeroff CB. Kortikotropiinia vapauttavan tekijän rooli mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden patofysiologiassa: laboratorio- ja kliiniset tutkimukset. Ciba Löytyi Symp. 1993; 172:296 - 308; keskustelu 308-316.
12. Sheline Yl, Gado MH, Kraemer HC. Hoitamaton masennus ja hippokampuksen tilavuuden menetys. Olen J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.
13. Pucak ML, Carroll KAL, Kerr DA, Kaplin AI. Masennuksen neuropsykiatriset ilmenemismuodot multippeliskleroosissa: neuroinflammatoriset, neuroendokriiniset ja neurotrofiset mekanismit immuunivälitteisen masennuksen patogeneesissä. Dialogit Clin Neurosci. 2007;9(2):125-139.
14. Anacker C, Zunszain PA, Carvalho LA, Pariante CM. Glukokortikoidireseptori: masennuksen ja masennuslääkehoidon kulmakivi? Psykoneuroendokrinologia . 2011;36(3):415-425.
15. Aarli JA. Sytokiinien rooli neurologisissa häiriöissä. Curr Med Chem. 2003;10(19):1931-1937.
16. Taylor MW, Feng GS. Interferoni-gamma-, indoliamiini-2,3-dioksigenaasi- ja tryptofaanikatabolismin välinen suhde. FASEB J. 1991;5(11):2516-2522.
17. Johns Hopkins Medicine. Multippeliskleroosi (MS). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/multiple-sclerosis-ms. Accessed October 22, 2024.
18. Mayo Clinic. Multippeliskleroosi. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-sclerosis/diagnosis-treatment/drc-20350274. Accessed December 4, 2024.
19. Multiple Sclerosis Trust. McDonaldin kriteerit. https://mstrust.org.uk/a-z/mcdonald-criteria. Accessed October 25, 2024.
20. Lyness JM, Gaynes BN. Masennus aikuisilla: kliiniset ominaisuudet ja diagnoosi. Julkaisussa: Connor RF, toim. Päivitetty. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.
21. McIntosh GE, Liu ES, Allan M, Grech LB. Kliinisen käytännön ohjeet multippeliskleroosin masennuksen havaitsemiseen ja hoitoon: systemaattinen katsaus. Neurol Clin -käytäntö. 2023;13(3):e200154.
22. Jones CD, Motl R, Sandroff BM. Masennus multippeliskleroosissa: riittääkö yksi lähestymistapa sen hallintaan? Multi Scler Relat Disord. 2021;51:102904.
23. Hind D, Cotter J, Thake A, et ai. Kognitiivinen käyttäytymisterapia masennuksen hoitoon multippeliskleroosia sairastavilla ihmisillä: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. BMC Psychiatry. 2014; 14:5.
24. Fenn K, Byrne M. Kognitiivisen käyttäytymisterapian keskeiset periaatteet. InnovAiT. 2013;6(9):579-585.
25. Gromisch ES, Kerns RD, Czlapinski R, et ai. Kognitiivinen käyttäytymisterapia multippeliskleroosiin liittyvän kivun hallintaan: satunnaistettu kliininen tutkimus. Int J MS Care. 2020;22(1):8–14.
26. Alschuler KN, Ehde DM, Jensen MP. Samanaikainen masennus ja kipu multippeliskleroosissa. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(4):703-715.
27. Edwards T, Michelsen AS, Fakolade AO, et ai. Liikuntaharjoittelu parantaa osallistumista multippeliskleroosiin: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Sport Health Sci. 2022;11(3):393-402.
28. Learmonth YC, Herring MP, Russell DI, et ai. Harjoittelun turvallisuus multippeliskleroosissa: päivitetty systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Paljon Sclereä. 2023;29(13):1604-1631.
29. Grady S. Masennus. Julkaisussa: Paxos C, Nichols S, English C, Ott C, toim.; American Association of Psychiatric Pharmacists. 2024-2025 Psykiatrinen farmakoterapian arvostelukirja. Lincoln, NE: American Association of Psychiatric Pharmacists; 2024:234-235.
30. Lin J, Liu W, Guan J, et ai. Viimeisimmät päivitykset masennuksen ja ahdistuksen serotonergisesta järjestelmästä. Edessä Synaptic Neurosci . 2023;15:1124112.
31. Bremshey S, Grosz J, Renken K, Masseck OA. Serotoniinin rooli masennuksessa – historiallinen katsaus ja tulevaisuuden suunnat. J Neurochem. 2024;168(9):1751-1779.
32. Dunlop BW, Nemeroff CB. Dopamiinin rooli masennuksen patofysiologiassa. Arch Gen Psychiatry . 2007;64(3):327-337.
33. Delva NC, Stanwood GD. Aivojen dopamiinijärjestelmien säätelyhäiriöt vakavassa masennushäiriössä. Exp Biol Med (Maywood) . 2021; 246(9):1084-1093.
34. Moret C, Briley M. Norepinefriinin merkitys masennuksessa. Neuropsykiatr Dis Treat. 2011;7 (lisäosa 1):9-13.
35. Olek MJ, Narayan RN, Frohman EM, Frohman TC. Multippeliskleroosin oireiden hallinta aikuisilla. Julkaisussa: Connor RF, toim. Päivitetty. www.uptodate.com. Accessed October 21, 2024.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.