Sepsiksen torjunta
US Pharm . 2024;49(2):27-29.
Sepsis on mahdollisesti hengenvaarallinen tila. Se on vakava infektio, joka johtuu haitallisten bakteerien esiintymisestä veressä tai muissa kudoksissa. Kehon reaktio tähän tilaan voi johtaa eri elinten toimintahäiriöihin, sokkiin ja kuolemaan. 1
Bakteeri-infektiot aiheuttavat suurimman osan sepsistapauksista. Sepsis voi kuitenkin johtua myös muista infektioista, mukaan lukien virusinfektiot, kuten COVID-19 tai influenssa, tai sieni-infektiot, joiden aikana keho osoittaa vakavan tulehdusreaktion. 1
Sepsis ilmenee kolmessa vaiheessa: sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki. Tällä hetkellä sepsis on merkittävä maailmanlaajuinen terveystaakka ja yleisin aikuisten kuolinsyy teho-osastolla. Se vaikuttaa vuosittain yli 900 000 ihmiseen Yhdysvalloissa. 1
Lääketieteen teknologian edistyminen viimeisen vuosikymmenen aikana, standardoidut protokollat ja lääkärin tietoisuus ovat parantaneet merkittävästi eloonjäämistä, mutta kuolleisuus on edelleen 20 prosentista 36 prosenttiin, ja Yhdysvalloissa kuolee vuosittain noin 270 000 ihmistä. 2
Sepsispotilaista 80 % hoidetaan aluksi ensiapuosastolla, ja loput saavat sepsiksen sairaalahoidon aikana muihin sairauksiin. 3 Tärkeimmät sepsiksen kehittymisen riskitekijät ovat 65-vuotiaat tai sitä vanhemmat ikä, krooninen sairaus, aliravitsemus, immuunivasteen heikkeneminen, äskettäinen leikkaus tai sairaalahoito ja kodin laitteet. 4 Noin kolmasosa sepsistapauksista ilmenee leikkauksen jälkeisenä aikana. 5
Vaikka yhä useammat sepsiksen takia otetut potilaat paranevat niin paljon, että heidät voidaan kotiuttaa sairaalasta, näillä potilailla on korkeampi paluu- ja takaisinottoaste, heikentyneet merkittävästi fyysiset ja kognitiiviset toiminnot ja joissakin tapauksissa kuolema 12 kuukauden sisällä. 6
ETIOLOGIA
Keuhkokuume on yleisin sepsiksen syy. Hengitysteiden, maha-suolikanavan, virtsaelinten ja ihon tai pehmytkudosten infektiot ovat myös yleisimpiä sepsiksen lähteitä. Nämä muodostavat yli 80 % kaikista sepsistapauksista. 7 Asunnossa olevat lääkinnälliset laitteet, endokardiitti ja aivokalvontulehdus tai enkefaliitti muodostavat kumpikin 1 prosentin sepsistapauksista. 8
Bakteerimikrobit (gramnegatiiviset [62 %] tai grampositiiviset [47 %]) ovat yleisimpiä sepsiksen aiheuttajia. 8 Jotkut sepsispotilaat ovat useiden mikrobien tartunnan saaneet. Pienellä määrällä sepsispotilaita on sieni-, virus- tai loisinfektioita. On raportoitu, että noin 50 %:lla potilaista sepsiksen lähde on epäselvä.
OIREET
Kuume on sepsiksen yleisin ilmentymä. 9 Kuumeen puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois sepsistä. Sepsiksen aiheuttama hypotermia ja kuumeen puuttuminen ovat todennäköisempiä iäkkäillä aikuisilla ja ihmisillä, joilla on krooninen alkoholin väärinkäyttö tai immunosuppressio. 10 Hypotensio on poikkeavuus noin 40 %:lla sepsispotilaista. yksitoista Vanhemmilla aikuisilla yleinen heikkous, kiihtyneisyys tai ärsytys tai muuttunut henkinen tila voi olla ainoa ilmentymä.
DIAGNOOSI
Sepsiksen ilmenemismuoto vaihtelee alkuperäisen infektion lähteestä riippuen, ja se saattaa ilmetä vasta myöhään sairauden edetessä, jolloin merkit ja oireet ovat ilmeisiä. On olemassa useita lääketieteellisiä tiloja, jotka jäljittelevät sepsistä, ja ne tulee ottaa huomioon erotusdiagnoosissa (esim. akuutti keuhkoembolia, akuutti sydäninfarkti, akuutti haimatulehdus, akuutti verensiirtoreaktio, lisämunuaisen kriisi, akuutti alkoholin vieroitusoireyhtymä, tyrotoksikoosi). 12 Sepsiksen diagnoosin parantamiseksi kliinikoiden on hankittava historialliset, kliiniset, laboratorio- ja radiografiset tiedot, jotka tukevat infektioita ja elinten toimintahäiriöitä.
Sepsisepäiltyjen potilaiden alustava arviointi sisältää peruslaboratoriotutkimukset, viljelmät, kuvantamistutkimukset tarpeen mukaan ja sepsiksen biomarkkerit, kuten prokalsitoniini- ja laktaattitasot. 12
Laboratoriotestaus
Laboratoriokokeiden tulisi sisältää täydellinen verenkuva erotuskykyineen; perusaineenvaihdunnan paneeli; laktaatti-, prokalsitoniini- ja maksaentsyymimittaukset; hyytymistutkimukset; ja virtsan analyysi. Valtimo- tai laskimoverinäytteet voivat määrittää happo-emäs-poikkeavuuksien asteen, jotka ovat yleisiä sepsiksessä ja ovat todennäköisesti toissijaisia kudosten hypoperfuusiossa (maitohappoasidoosissa) ja munuaisten vajaatoiminnassa. 13
Lääkäreiden tulee hankkia kaksi sarjaa perifeeristä veriviljelmää (mukaan lukien sarja keskuslaskimokatetrista, jos sellainen on) sekä virtsa-, uloste- (ripulin tai äskettäisen antibiootin käytön varalta), ysköksestä (hengitysoireiden varalta) sekä iho- ja pehmytkudokset (ihon paiseita, haavaumia tai vedenpoistoa varten). Aivo-selkäydin-, nivel-, keuhkopussin ja vatsakalvon nesteviljelmät saadaan kliinisen tarpeen mukaan. 2.14
Kuvantaminen
Kuvantamistutkimuksiin tulee sisältyä rintakehän röntgenkuvaus ja lisätutkimuksia tarpeen mukaan, kuten kaikukardiografia epäillyn endokardiitin varalta, rintakehän TT empyeeman tai parapneumoonisen effuusion varalta ja vatsan/lantion TT munuaisten tai vatsan paiseesta. 14
HOITO
Varhainen ja perusteellinen hoito lisää toipumisen todennäköisyyttä. Ihmiset, joilla on sepsis, tarvitsevat tarkkaa seurantaa ja hoitoa teho-osastolla. Tämä johtuu siitä, että ihmiset, joilla on sepsis, saattavat tarvita hengenpelastustoimenpiteitä hengityksen ja sydämen toiminnan vakauttamiseksi.
IV Nesteterapia
Ensimmäinen askel sepsiksen hallinnassa on verisuonten pääsyn luominen ja tasapainoisten ratkaisujen (esim. Ringer-laktaatti, Ringer-asetaatti tai Plasma-Lyte) käynnistäminen. Sepsispotilaiden tulee saada IV kristalloidia 30 ml/kg ensimmäisten 3 tunnin aikana. viisitoista Ensimmäinen 1 litran bolusinfuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana on hyväksytty tapa. Loput nesteelvytyksestä tulee antaa toistuvina bolusinfuusioina. 16 IV-nesteiden infuusio tällä tavalla parantaa esikuormitusta ja sydämen minuuttitilavuutta, mikä parantaa hapen toimitusta. Nestebolusten hemodynaamiset vaikutukset sepsiksessä kestävät kuitenkin vain 60 minuuttia. 17
Nestetasapainon säännöllistä uudelleenarviointia alkuperäisen elvytyshoidon jälkeen suositellaan ali- tai ylihydraation välttämiseksi. Dynaamista verenpainevastetta, kudosperfuusiota (laktaattipuhdistuma) ja mikä tärkeintä virtsaneritystä (pitäisi olla 0,5 ml/kg/tunti tai enemmän) voidaan käyttää tilavuuden ylikuormituksen välttämiseen, erityisesti potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, sydämen vajaatoiminta tai akuutti keuhkovaurio. 17
Antimikrobinen terapia
Sepsiksessä antibioottihoito aloitetaan mahdollisimman pian. Ensin käytetään usein laajakirjoisia antibiootteja, jotka ovat tehokkaita erilaisia bakteereja vastaan. Kun verikokeet osoittavat, mikä bakteeri on infektion aiheuttaja, ensimmäinen antibiootti voidaan vaihtaa pois toiselle. 18
Alkuperäisen antibioottihoidon tulee olla laajaa ja aloitettava empiirisesti epäillyn infektiokohdan, todennäköisen taudinaiheuttajan, kliinisen kontekstin (yhteisö vs. sairaalasta saatujen) ja paikallisten vastustuskykymallien perusteella. 18 Sopimattomien antibioottien käyttö lisää kuolleisuutta jopa 34 %. 19 Antibioottihoitoa tulee kaventaa tai suunnata uudelleen, kun viljelytulokset ovat saatavilla ja taudinaiheuttaja on tunnistettu. Tämä lähestymistapa vähentää mikrobilääkeresistenssin riskiä, lääketoksisuutta ja kokonaishoitokustannuksia. kaksikymmentä
7–10 päivän antibioottihoito riittää useimpiin sepsikseen liittyviin infektioihin, mukaan lukien viljelynegatiivinen sepsis. viisitoista Tietyt infektiot (esim. endokardiitti, osteomyeliitti) tai kolonisoidut endovaskulaariset laitteet tai ortopediset laitteet, joita ei voida poistaa, vaativat pidemmän antibioottihoidon.
Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä yhdistelmäantibioottihoidon vähentämisestä, etenkään viljelynegatiivisessa sepsiksessä. Huomioon otettavia tekijöitä ovat kliininen edistyminen hoidon aikana, biomarkkerien käyttö (esim. prokalsitoniinitasojen alentaminen) antibioottivasteen seurantaan ja yhdistelmähoidon kiinteä kesto. kaksikymmentä
Vasopressoriterapia
Norepinefriini on ensilinjan vasopressoriaine potilaille, joilla on septinen sokki, jos ensimmäinen nesteen elvytys ei onnistu palauttamaan keskimääräistä valtimopainetta (MAP) arvoon 65 mmHg tai korkeampi. viisitoista Vasopressorihoito parantaa selvästi näiden potilaiden eloonjäämistä, ja se tulee aloittaa ensimmäisen tunnin sisällä nesteen elvyttämisestä. kaksikymmentäyksi Jos vasopressorihoitoa ei aloiteta varhaisessa vaiheessa septistä sokkia sairastavilla potilailla, kuolleisuus kasvaa 5 % viivettä kohti. 22
Norepinefriinin käyttö aloitetaan nopeudella 2–5 mikrogrammaa minuutissa ja titrataan 35–90 mikrogrammaan minuutissa, jotta MAP-arvo on 65 mmHg tai suurempi. kaksikymmentä Jos noradrenaliini ei pysty palauttamaan MAP-arvoa tälle tasolle, vasopressiinia (enintään 0,03 yksikköä minuutissa) voidaan lisätä toisen linjan aineena ja sen jälkeen tarvittaessa lisätä epinefriiniä (20 mikrogrammaa - 50 mikrogrammaa minuutissa). 23
Vasopressorihoitoa tulee titrata riittävän hemodynaamisen tilan ylläpitämiseksi ja sitä tulee käyttää mahdollisimman lyhyen ajan. 23
VIITTEET
1. Keeley A, Hine P, Nsutebu E. Sepsiksen ja septisen sokin tunnistaminen ja hoito: opas ei-intensivisteille. Jatkotutkinto J . 2017;93(1104):626-634.
2. Minasyan H. Sepsis ja septinen sokki: patogeneesi ja hoitonäkökohdat. J Crit Care . 2017;40:229-242.
3. Rhee C, Dantes R, Epstein L, et ai. CDC Prevention Epicenter -ohjelma. Sepsiksen ilmaantuvuus ja suuntaukset yhdysvaltalaisissa sairaaloissa kliinisten vs. väitteiden perusteella, 2009–2014. IHMISET . 2017;318(13):1241-1249.
4. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et ai. Acute Care Trialists International Forum. Sairaalahoidetun sepsiksen maailmanlaajuisen ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden arviointi. Am J Respir Crit Care Med . 2016;193(3):259-272.
5. Armstrong BA, Betzold RD, May AK. Sepsis ja septinen shokkistrategiat. Surg Clin North Am . 2017;97(6):1339-1379.
6. Yende S, Austin S, Rhodes A, et ai. Pitkäaikainen elämänlaatu vaikeasta sepsiksestä selviytyneiden keskuudessa: kahden kansainvälisen tutkimuksen analyysit. Crit Care Med . 2016;44(8):1461-1467.
7. Gupta S, Sakhuja A, Kumar G, et ai. Kulttuurinegatiivinen vakava sepsis: valtakunnalliset suuntaukset ja tulokset. Rintakehä . 2016;150(6):1251-1259.
8. Mayr FB, Yende S, Angus DC. Vakavan sepsiksen epidemiologia. Virulenssi . 2014;5(1):4-11.
9. Harris RL, Musher DM, Bloom K, et ai. Sepsiksen ilmenemismuodot. Arch Intern Med . 1987; 147(11):1895-1906.
10. Hotchkiss RS, Karl IE. Sepsiksen patofysiologia ja hoito. N Engl J Med . 2003;348(2):138-150.
11. Balk RA. Vaikea sepsis ja septinen sokki. Määritelmät, epidemiologia ja kliiniset ilmenemismuodot. Crit Care Clin . 2000;16(2):179-192.
12. Cunha BA. Sepsis ja septinen sokki: empiirisen antimikrobisen hoidon valinta. Crit Care Clin . 2008;24(2):313-334.
13. White HD, Vazquez-Sandoval A, Quiroga PF, et ai. Laskimoverikaasujen käyttökelpoisuus vakavassa sepsiksessä ja septisessä sokissa. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2018;31(3):269-275.
14. Rello J, Valenzuela-Sánchez F, Ruiz-Rodriguez M, et ai. Sepsis: katsaus johtamisen edistymiseen. Adv Ther . 2017;34(11):2393-2411.
15. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et ai. Surviving Sepsis Campaign: kansainväliset ohjeet sepsiksen ja septisen shokin hallintaan: 2016. Crit Care Med . 2017;45(3):486-552.
16. McIntyre L, Rowe BH, Walsh TS, et ai.; Kanadalainen tehohoitotutkimusryhmä. Monimaan kysely ensiapu- ja tehohoidon lääkäreiden nesteelvytyskäytännöistä aikuisille potilaille, joilla on varhainen septinen shokki. BMJ auki . 2016;6(7):e010041.
17. Glassford NJ, Eastwood GM, Bellomo R. Fysiologiset muutokset nestebolushoidon jälkeen sepsiksessä: systemaattinen katsaus nykyaikaisiin tietoihin. Crit Mikä . 2014;18(6):696.
18. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et ai. Aikuisten, joilla on sairaalassa hankittu ja ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume, hoito: Infectious Diseases Society of America ja American Thoracic Society 2016 kliinisen käytännön ohjeet. Clin Infect Dis . 2016;63(5):e61-e111.
19. Paul M, Shani V, Muchtar E, et ai. Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi sopivan empiirisen antibioottihoidon tehokkuudesta sepsikseen. Antimikrobiset aineet Chemother . 2010;54(11):4851-4863.
20. Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. Käyttöopas vuoden 2016 selviytyneen sepsiksen ohjeisiin. Crit Care Med . 2017;45(3):381-385.
21. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis -kampanjapaketti: vuoden 2018 päivitys. Tehohoito Med . 2018;44(6):925-928.
22. Bai X, Yu W, Ji W, et ai. Varhainen vs. viivästynyt norepinefriinin antaminen potilailla, joilla on septinen sokki. Crit Mikä . 2014;18(5):532.
[PubMed] 23. Polito A, Parisini E, Ricci Z et ai. Vasopressiini verisuonia laajentavan shokin hoitoon: ESICM systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Tehohoito Med . 2012;38(1):9-19.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
