Uusi strategia sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisemiseksi HIV-potilailla

US Pharm. 2024;49(10):28-31.

TIIVISTELMÄ: Koska antiretroviraalinen hoito (ART) on pidentänyt monien HIV-potilaiden eloonjäämisaikaa, HIV-hoidon painopiste on siirtynyt tarttumattomiin sairauksiin. HIV-potilaat ovat alttiimpia sairastumaan tiettyihin kroonisiin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin. Pitavastatiini on noussut uudeksi terapeuttiseksi vaihtoehdoksi ateroskleroottisen sydän- ja verisuonitaudin (ASCVD) primaariseen ehkäisyyn potilailla, joiden HIV on hyvin hoidettu ART-hoidolla. Merkittävässä kliinisessä tutkimuksessa pitavastatiini vähensi merkittävästi merkittäviä haitallisia sydän- ja verisuonitapahtumia HIV-potilailla, ja lääkettä suositellaan tällä hetkellä ASCVD-taudin primaariseen ehkäisyyn HIV-potilailla, joiden katsotaan olevan riski. Farmaseutien tulee olla perillä pitavastatiinia koskevista olennaisista tiedoista neuvoessaan HIV-potilaita, jotka harkitsevat tai jo käyttävät pitavastatiinia sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn.

HIV on ollut yksi suurimmista kansanterveyshaasteista maailmanlaajuisesti. Vuoteen 2022 mennessä noin 39 miljoonalla ihmisellä ympäri maailmaa on diagnosoitu HIV. ¹ Se on ollut kansanterveysvirastojen ja eri järjestöjen jatkuva tehtävä estää HIV-tartunta ja tarjota paremmat mahdollisuudet saada asianmukaista hoitoa HIV-tartunnan saaneille henkilöille. Vaikka HIV voi vaikuttaa keneen tahansa rodusta tai etnisestä taustasta riippumatta, sen on havaittu vaikuttavan suhteettoman paljon mustien/afrikkalaisamerikkalaisten tai latinalaisamerikkalaisten/latinalaisten syntyperäisiin. Vuonna 2021 CDC raportoi, että mustia/afrikkalaisia ​​amerikkalaisia ​​oli 40 prosenttia arvioiduista HIV-tartunnoista, vaikka he muodostavat vain 12 prosenttia Yhdysvaltojen väestöstä. ² Monet sosioekonomiset tekijät, kuten HIV-stigma, syrjintä, köyhyys ja rajoitettu hoitoon pääsy, vaikuttavat HIV-hoitoon hakeutuvien eroihin.

Yleisimmin HIV leviää sukupuoliteitse tai joutuessaan kosketuksiin sellaisen henkilön veren kanssa, jolla on havaittavissa oleva HIV-viruskuorma. HIV leviää myös veren välityksellä yhteisen neulojen, ruiskujen tai muiden huumeiden injektiovälineiden kautta. HIV:n leviämisen estämiseksi CDC kannustaa kondomien asianmukaista käyttöä yhdynnän aikana, puhtaita neuloja ja ruiskuja sekä pidättäytymistä seksuaalisesta toiminnasta tai ruiskuhuumeiden käytöstä. Lisäksi CDC suosittelee altistumista edeltävää ja altistumisen jälkeistä profylaksia HIV-tartunnan estämiseksi. ^3.4

HIV-infektiossa virus hyökkää erilaistuvan 4 (CD4) T-lymfosyyttien klusterin kimppuun, joilla on keskeinen rooli infektioita vastaan ​​suunnattujen immuunivasteiden koordinoinnissa. CD4-solujen häviäminen lisää potilaan riskiä saada erilaisia ​​infektioita, muita sairauksia ja tiettyjä syöpiä. ⁵ HIV voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: akuutti infektio, krooninen infektio ja AIDS. Akuutti HIV-infektio kehittyy tyypillisesti 2–4 viikon kuluessa siitä, kun henkilö on saanut tartunnan; virus tuhoaa aktiivisesti CD4 T-lymfosyyttejä ja HIV-taso veressä on erittäin korkea, mikä lisää HIV-tartuntariskiä. Kroonisen HIV-infektion aikana virus jatkaa lisääntymistä elimistössä erittäin alhaisella tasolla. ⁶ Kroonisesta infektiosta kärsivillä potilailla ei välttämättä ole HIV-oireita, ja antiretroviraalista hoitoa (ART) käytettäessä he voivat pysyä tässä vaiheessa useita vuosikymmeniä. AIDS on HIV-infektion vakavin vaihe, koska virus on vahingoittanut immuunijärjestelmää siinä määrin, että se ei pysty taistelemaan opportunistisia infektioita vastaan ​​(eli infektioita, joita ei tavallisesti esiinny henkilöllä, jolla on terve immuunijärjestelmä). ⁶ AIDS-potilailla on suuri viruskuorma, ja he voivat helposti siirtää HIV:n muille.

HIV ja sydän- ja verisuonisairaudet

Kun otetaan huomioon ART:n kehitys, suurin osa HIV-potilaiden kuolemista liittyy tarttumattomiin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonitauteihin. ⁷ Koska HIV-potilaat elävät pidempään, näiden tarttumattomien sairauksien hoidon optimointi on ollut viime aikoina tutkimuksen painopiste. Kardiovaskulaaristen tapahtumien, mukaan lukien sydäninfarkti ja aivohalvaus, riski on kaksi kertaa todennäköisempi HIV-tartunnan saaneilla kuin muulla väestöllä. ⁸ Kaksi päätekijää, jotka liittyvät lisääntyneeseen kardiovaskulaaristen tapahtumien riskiin, ovat krooninen systeeminen tulehdus ja immuunijärjestelmän häiriöt. ⁹ HIV-potilailla on kohonneet tulehdusmerkkiaineiden, mukaan lukien interleukiini-6, tasot, mikä altistaa heidät prokoagulanttitilaan ja lisää ateroskleroosin todennäköisyyttä.

TOISTA Oikeudenkäynti

Aiemmin puuttui tietoja, jotka ohjasivat HIV-potilaiden sydän- ja verisuonitautien ehkäisyä. Tämän tiedon kuilun kuromiseksi suoritettiin maailmanlaajuinen kliininen tutkimus, nimeltään Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV (REPRIEVE) arvioimaan statiinin (pitavastatiinin) tehoa vakavien kardiovaskulaaristen haittatapahtumien (MACE) riskin vähentämisessä HIV-potilailla. on hyvin hallittavissa ART:lla. Statiinit (3-hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi A -reduktaasin estäjät) pystyvät alentamaan LDL-kolesterolia, joka on avaintekijä ateroskleroottisissa sairauksissa, ja vähentämään tulehdusta. ¹⁰

Tämä maamerkkikoe suoritettiin 26. maaliskuuta 2015 ja 31. heinäkuuta 2019 välisenä aikana, ja siihen osallistui yhteensä 7 769 osallistujaa; 3 888 sai pitavastatiinia ja 3 881 lumelääkettä. Osallistujien mediaani-ikä oli 50 vuotta, 5 065 (65,2 %) ei-valkoisia ja 2 419 (31,1 %) naisia. Kaikilla osallistujilla oli matala tai kohtalainen kardiovaskulaarinen riski, joka määriteltiin heidän pisteytyksensä American Heart Associationin/American College of Cardiology 2013 Pooled Cohort Equation -riskilaskurin avulla. ¹¹ Ensisijainen tulos oli MACE:n ilmaantuvuus, johon kuului sydän- ja verisuoniperäinen kuolema, sydäninfarkti, ohimenevä iskeeminen kohtaus, perifeerinen valtimoiskemia, sepelvaltimo-, kaula- tai ääreisvaltimon revaskularisaatio tai kuolema määrittelemättömästä syystä.

Viiden vuoden seurannan jälkeen tutkimus saatiin päätökseen etuajassa suotuisten tehokkuustulosten vuoksi. Pitavastatiiniryhmässä MACE:n riski oli 35 % pienempi kuin lumeryhmässä. Lisäksi pitavastatiiniryhmässä MACE:n ja mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman riski oli 21 % pienempi kuin lumeryhmässä. Yksi suuri huolenaihe statiinihoidon käytössä on lihaksiin liittyvien sivuvaikutusten kehittyminen. Suurin osa lihakseen liittyvistä oireista hoito- ja plaseboryhmissä oli lihaskipuja ja vähäistä lihasheikkoutta sekä vähäistä myopatian ilmaantuvuutta. ¹⁰

Ohjesuositukset

REPRIEVE-tutkimuksen myönteisten tulosten seurauksena Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalveluministeriön (DHHS) aikuisille ja nuorille tarkoitettuja antiretroviraalisia ohjeita käsittelevä paneeli on kehittänyt suosituksia statiinien käytöstä HIV-potilailla sydän- ja verisuonitautien primaarisessa ehkäisyssä. ¹⁰ Nämä suositukset on jaoteltu ateroskleroottisen sydän- ja verisuonitaudin (ASCVD) riskin ja iän mukaan.

Suositukset HIV-potilaille, joiden 10 vuoden ASCVD-riskiarviot ovat matalasta keskitasoon (<20 %), ovat seuraavat ¹⁰ :
• 40–75-vuotiaille, joiden 10 vuoden ASCVD-riskiarvio on 5–20 %, suositellaan keskivaikeaa statiinihoitoa (AI; ​​selitetty alla); eli pitavastatiini 4 mg kerran vuorokaudessa (AI), atorvastatiini 20 mg kerran päivässä (AII; selitetty alla) tai rosuvastatiini 10 mg kerran päivässä (AII).
• 40–75-vuotiaille, joiden 10 vuoden ASCVD-riskiarvio <5 %, aloita vähintään kohtalaisen voimakas statiinihoito (CI; selitetty alla). Koska statiinihoidon absoluuttinen hyöty on tässä populaatiossa vaatimaton, statiinihoidon aloittamista päätettäessä tulee ottaa huomioon HIV:hen liittyvien tekijöiden olemassaolo tai puuttuminen, jotka voivat lisätä ASCVD:n riskiä.
• Alle 40-vuotiaiden osalta tiedot eivät ole riittäviä suosituksen antamiseksi statiinihoidon puolesta tai sitä vastaan ​​ASCVD:n primaarisessa ehkäisyssä; Yleisessä populaatiossa elämäntapamuutoksia suositellaan alle 40-vuotiaille, ja statiinihoitoa harkitaan vain tietyissä potilasryhmissä.

(Selitys: Yllä olevissa kohdissa A = vahva suositus ja C = heikko suositus. Myös I = tiedot satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista; II = tiedot hyvin suunnitelluista ei-satunnaistetuista tutkimuksista, havainnointikohorttitutkimuksista, joilla on pitkäaikaisia ​​kliinisiä tuloksia, suhteellinen hyötyosuus/bioekvivalenssitutkimukset tai hoito-ohjelman vertailut satunnaistetuista vaihtotutkimuksista.)

Tärkeimmät suositukset väestölle, mukaan lukien HIV-potilaat, ovat seuraavat ¹⁰ :
• Aloita korkean intensiteetin statiinihoito 40–75-vuotiaille potilaille, joilla on korkea (≥20 %) 10 vuoden ASCVD-riskiarvio.
• 20–75-vuotiaille, joiden LDL-kolesteroli on ≥190 mg/dl, aloitetaan voimakas statiinihoito suurimmalla siedetyllä annoksella.
• 40–75-vuotiaille, joilla on diabetes mellitus, on aloitettava vähintään kohtalaisen voimakas statiinihoito ja suoritettava lisäriskiarviointi korkea-intensiteetin statiinin käytön harkitsemiseksi.

ASCVD-riski on prosenttiosuus, joka arvioi 10 vuoden riskin, että potilaalla on sydän- ja verisuonitapahtuma, kuten sydänkohtaus tai aivohalvaus. ASCVD-riskitekijöiden ja iän perusteella suositellaan tiettyä statiinihoidon tehokkuutta, kuten kohdassa TAULUKKO 1 . ¹⁰

REPRIEVE-tutkimuksessa pitavastatiini valittiin statiinien luokasta, koska se on yhteensopiva ART:n kanssa, mikä pienensi lääkkeiden yhteisvaikutusten riskiä ( TAULUKKO 2 ). ¹⁰ Atorvastatiinilla ja rosuvastatiinilla on suuri todennäköisyys lääkkeiden yhteisvaikutuksiin HIV-hoidossa käytettävän ART-yhdistelmän kanssa, mukaan lukien nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjät (NRTI:t), muut kuin NRTI-lääkkeet ja proteaasi-inhibiittorit. Lisäksi useimmat statiinit metaboloituvat CYP450-entsyymijärjestelmän – erityisesti CYP3A4:n – toimesta ja erittyvät elimistöstä. Myös monet antiretroviraalit (ARV) metaboloituvat saman entsyymijärjestelmän vaikutuksesta, mikä lisää lääkkeiden yhteisvaikutusten riskiä. Pitavastatiinin metaboloitumiseen ja erittymiseen liittyy glukuronidaatio UGT:n kautta. ¹² CYP-entsyymijärjestelmä metaboloi pitavastatiinia minimaalisesti, joten se on erinomainen ehdokas kardiovaskulaaristen riskien ehkäisyyn HIV-potilailla.

Farmaseutin rooli

Hiv:n terapeuttisen hoidon jatkuvan kehityksen ja innovaatioiden ansiosta tätä tautia sairastavien potilaiden elinajanodote on pidentynyt. Näin ollen ei-tarttuvien kroonisten sairauksien, kuten sydän- ja verisuonitautien, optimaalinen hoito on välttämätöntä sairastuvuuden ja kuolleisuuden estämiseksi. Tämän hoidon painopisteen muutoksen ansiosta apteekkihenkilökunta voi saada entistä keskeisemmän roolin terveydenhuollon tarjoajina potilaiden hoidon kärjessä. Farmaseutit voivat ennakoivasti tunnistaa HIV-potilaita, joilla on ASCVD-riski DHHS:n ohjeiden määrittelemissä ikäryhmissä, ja he voivat levittää tietoisuutta pitavastatiinista uudenlaisena vaihtoehdona sydän- ja verisuonitautien primaarisessa ehkäisyssä.

Farmaseutit ovat myös ainutlaatuisessa asemassa tunnistamaan ja suosittelemaan lääkkeiden yhteisvaikutuksia. ARV-lääkkeillä tiedetään olevan monia yhteisvaikutuksia, joten on tärkeää kysyä jokaisella käynnillä kaikista HIV-potilaan käyttämistä lääkkeistä ja lisäravinteista. Koska pitavastatiinia käytetään erityisesti sydän- ja verisuonitautien ennaltaehkäisevänä hoitona, interaktiot ARV-lääkkeiden kanssa eivät ole ongelma. Statiinihoitoon liittyy kuitenkin yleensä lihaskipuja. Apteekkien tulee neuvoa potilaita lihasheikkouden tai -kivun mahdollisista sivuvaikutuksista. Potilaita tulee myös rohkaista hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon, jos lihaskipu on vaikeaa.

Pitavastatiini voidaan ottaa ruoan kanssa tai ilman ruokaa, ja se on suositeltavaa ottaa samaan aikaan joka päivä. Pitavastatiini on vasta-aiheinen siklosporiinin kanssa, koska vakavien lihasperäisten sivuvaikutusten riski kasvaa. Pitavastatiini on vasta-aiheinen akuutissa maksan vajaatoiminnassa tai dekompensoituneessa kirroosissa, eikä sen käyttöä suositella raskauden ja imetyksen aikana. Joitakin yleisiä sivuvaikutuksia ovat selkäkipu, raajojen kipu ja ripuli tai ummetus. Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu myös haittavaikutuksia, kuten nivelkipua, päänsärkyä, influenssaa ja nenänielutulehdusta. Lääketieteellinen hoito on perusteltua vakavampien sivuvaikutusten, kuten virtsaamiskyvyttömyyden, oikean ylävatsan epämukavuuden ja keltaisuuden vuoksi. ¹² Nämä sivuvaikutukset ovat harvinaisia, ja monet potilaat sietävät pitavastatiinia yleensä hyvin. Apteekkien tulee olla perillä yllä olevista seikoista neuvoessaan HIV-potilaita, jotka harkitsevat tai jo käyttävät pitavastatiinia sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn.

VIITTEET

1. HIV.gov. Maailmanlaajuiset tilastot: maailmanlaajuinen HIV- ja AIDS-epidemia. www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics. Accessed June 14, 2024.
2. CDC. Nopeat tosiasiat: HIV Yhdysvalloissa rodun ja etnisen taustan mukaan. www.cdc.gov/hiv/data-research/facts-stats/race-ethnicity.html. Accessed June 14, 2024.
3. CDC. Altistumista edeltävä profylaksi HIV-tartunnan ehkäisemiseksi Yhdysvalloissa – vuoden 2021 päivitys – kliinisen käytännön ohje. www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2021.pdf. Accessed June 20, 2024.
4. Dominguez KL, Smith DK, Vasavi T, et ai. Päivitetyt ohjeet antiretroviraaliseen altistumisen jälkeiseen profylaksiaan seksuaalisen, injektiohuumeiden käytön tai muun ei-ammatillisen HIV-altistuksen jälkeen. CDC; 2016. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856. Accessed June 20, 2024.
5. National Institutes of Health. HIV ja AIDS: perusasiat. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-and-aids-basics. Accessed June 14, 2024.
6. National Institutes of Health. HIV-infektion vaiheet. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/stages-hiv-infection. Accessed June 14, 2024.
7. Shah ASV, Stelzle D, Lee KK, et ai. Ateroskleroottisten sydän- ja verisuonitautien maailmanlaajuinen taakka HIV-potilailla: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Levikki. 2018;138(11):1100-1112.
8. Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et ai. Pitavastatiini ehkäisemään sydän- ja verisuonisairauksia HIV-infektiossa. N Engl J Med. 2023; 389(8):687-699.
9. Feinstein MJ. HIV ja sydän- ja verisuonisairaudet: oivalluksista interventioihin. Top Antivirus Med. 2021;29(4):407-411.
10. Clinicalinfo.HIV.gov. Ohjeet antiretroviraalisten aineiden käyttöön aikuisilla ja nuorilla, joilla on HIV: statiinihoito HIV-potilailla. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/statin-therapy-people-hiv. Accessed June 14, 2024.
11. American College of Cardiology. ASCVD-riskiestimaattori plus. https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate. Accessed June 20, 2024.
12. Livalo (pitavastatiini) tuotetiedot. Montgomery, AL: Kowa Pharmaceuticals America, Inc.; Maaliskuu 2024.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.