Yhteisön hankkiman keuhkokuumeen hoito sairaalahoidossa olevilla lapsilla

US Pharm. 2023;48(8):HS2-HS10.

TIIVISTELMÄ: Yhteisön hankkima keuhkokuume (CAP) on yleisin tartuntatautien aiheuttaja lasten sairaalahoitoon ja kuolemiin. Sairaalahoidossa olevien lasten CAP:n etiologia on tyypillisesti virusperäinen, ja hengitysteiden synsyyttivirus on yleisin patogeeni alle 2-vuotiailla lapsilla. Streptococcus pneumoniae on CAP:n tärkein bakteerisyy alle 5-vuotiailla lapsilla. Tunnusmerkkejä ovat kuume, yskä, huono ruokinta ja hypoksemia. Positiivinen rintakehän röntgenkuvaus on informatiivinen kliinisen lopputuloksen ja taudin etiologian arvioinnissa, mikä auttaa ohjaamaan taudin hallintaa. Sairaalapotilaiden CAP tulee hoitaa nykyisten hoitosuositusten mukaisesti, ja apteekin tulee varmistaa, että antimikrobinen hoito ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet toteutetaan.

Joka vuosi keuhkokuume sairastaa arviolta 226 miljoonaa 5-vuotiasta lasta maailmanlaajuisesti. ¹ Se on myös suurin syy tartuntatauteihin liittyviin lasten sairaalahoitoihin ja kuolemiin. Maailman terveysjärjestön mukaan tässä potilasjoukossa on vuosittain yli 740 000 kuolemaa. ¹ Yhteisön hankkima keuhkokuume (CAP) on akuutti keuhkojen parenkyymin infektio, johon yksilö sairastuu yhteisössä. Keuhkokuumekuolleisuutta Yhdysvalloissa ja muissa maissa voidaan alentaa edistyneillä hoitotoimenpiteillä ja hoitoohjeilla. ¹ Kuolleisuus on kuitenkin korkeampi lapsilla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, kuten krooninen keuhkosairaus ja synnynnäinen sydänsairaus, sekä niillä, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa. ²³

Epidemiologia ja etiologia

Vuonna 2011 Pediatric Infectious Disease Society ja Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) loivat ohjeet lasten CAP:n hallintaan. ³ On tärkeää suorittaa potilaan silmämääräinen tarkastus. On suositeltavaa, että kaikille CAP-sairaalaan joutuneille lapsille tehdään rintakehän röntgenkuvaus heidän saapuessaan keuhkoinfiltraattien esiintymisen ja laajuuden dokumentoimiseksi sekä komplikaatioiden tunnistamiseksi. Rintakehän röntgenkuvauksen tulokset ovat informatiivisia etiologian ja ennustetuloksen arvioimiseksi. ³ Tutkimuksissa on tunnistettu useita tekijöitä, jotka voivat auttaa määrittämään CAP:n vakavuuden, ja meneillään oleva tutkimus tutkii rintakehän röntgenkuvan, lämpötilan kliinisen stabiiliuden ajan, sykkeen, hengitystiheyden ja lisähapen käytön välistä korrelaatiota. ^2.4

Mikrobiologinen tunnistaminen on toinen keskeinen tekijä CAP-potilaan prognostisessa arvioinnissa. Vaikka monet mikro-organismit voivat aiheuttaa CAP:tä, virus- ja bakteerilähteet ovat yleisimpiä aiemmin terveillä lapsilla. Keuhkokuumeen aiheuttavat etiologiset organismit vaihtelevat suuresti potilaan iän mukaan. Sairaalahoidossa olevien lasten CAP:n etiologia on tyypillisesti virusperäinen, ja hengitysteiden synsyyttivirus (RSV) on yleisin patogeeni alle 2-vuotiailla lapsilla. Mycoplasma pneumoniae on virulenttein aiheuttava mikro-organismi, joka johtaa vakavaan CAP:hen lapsilla. B-ryhmän streptokokki on johtava keuhkokuumeen aiheuttaja vastasyntyneillä ja Streptococcus pneumoniae on pääasiallinen pyogeenisen bakteeriperäisen keuhkokuumeen aiheuttaja alle 5-vuotiailla lapsilla; kuitenkin, S pneumoniae ei johda vakavaan CAP:iin. ⁴

Diagnostiset kriteerit

CAP:n tunnusmerkkejä lapsilla ovat kuume, yskä, huono ruokinta ja hypoksemia. Lapset, joilla on jatkuva happisaturaatio < 90 % huoneilmasta ja/tai muita hengitysvaikeuksia, kuten takypneaa, hengenahdistusta, vetäytymistä, murinaa, nenän leikkauksia, apneaa tai muuttunutta mielentilaa, tulee viedä sairaalaan CAP:n hoitoa varten. ³ Imeväiset ja lapset, joiden epäillään olevan metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) CAP ja kaikki alle 3-6 kuukauden ikäiset vauvat, joilla epäillään CAP-bakteeria, tulee myös viedä sairaalaan. ³

Alle 5-vuotiailla lapsilla ja niillä, joilla on muita samanaikaisia ​​sairauksia, on lisääntynyt vakavan keuhkokuumeen riski, ja siksi heidän sairaalahoitoa tulisi harkita. ^3,5,6 Oletettu noudattamatta jättäminen tai huoli seurannan puutteesta voi edellyttää sairaalahoitoa taudin etenemisen riskin vähentämiseksi. Muut tekijät, kuten kyvyttömyys ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä, oksentelu tai nestehukka, voivat myös saada harkitsemaan sairaalahoitoa CAP:n vuoksi. ³

Kliininen hallinta

Siitä asti kun S pneumoniae on lapsilla yleisin bakteeriperäisen CAP:n aiheuttaja, ja yleensä käytetään tähän patogeeniin kohdistuvaa empiiristä hoitoa. ^1,3,7,8 Alle 5-vuotiailla lapsilla CAP:n aiheuttavat usein hengitystievirukset; siksi antimikrobista hoitoa ei käytetä rutiininomaisesti, ellei bakteerilähdettä epäillä. ³ CAP:n hoito lapsilla voidaan jakaa kahteen luokkaan: avohoitoon ja sairaalahoitoon.

Avohoito: Amoksisilliini on suositeltu ensilinjan hoito lievän tai keskivaikean CAP:n hoidossa lapsille, jotka ovat immunisoituja ja muuten terveitä. ³ Epätyypilliset patogeenit voivat olla syynä joihinkin CAP-tapauksiin 5-vuotiailla lapsilla, joilla on epätyypillisiä keuhkokuumeoireita (kurkkukipu, päänsärky, yskä, matala kuume), oireiden hidas eteneminen 3–5 päivässä ja/tai ei-fokaalinen kuulo- ja rintakehä. röntgen löydöksiä. ^9.10 Näissä tapauksissa makrolideja pidetään ensisijaisena hoitona lievän tai keskivaikean CAP:n hoitoon. Makrolideja ei tule käyttää empiirisesti epätyypillisen epätyypillisen bakteerin CAP:n ulkopuolella, koska yhteisön kannoissa on suurempi makrolidiresistenssi (~40 %). S pneumoniae . ³ Potilaille, jotka ovat kokeneet ei-vakavan allergisen reaktion amoksisilliinille, hoitovaihtoehtoihin kuuluu amoksisilliinin tai kefalosporiinien koe, jotka ovat herkkiä amoksisilliinille. S pneumoniae , kuten kefpodoksiimi, kefprosiili tai kefuroksiimi, ja valittu vaihtoehto annetaan lääkärin valvonnassa. ³ Potilaille, joilla on vakava allerginen reaktio amoksisilliinille, vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja ovat hengitysteiden fluorokinolonit, linetsolidi ja, jos ne ovat herkkiä, makrolidit tai klindamysiini. ³

Potilashoito: Bakteeriperäisen CAP:n hoito määräytyy sen perusteella, onko potilas täysin immunisoitu Haemophilus influenzae ja S pneumoniae ; myös suonensisäinen hoito on etusijalla oraaliseen hoitoon verrattuna. Lasten rutiinirokotteet H-influenssa tyypin B konjugaattirokote on käytännössä hävinnyt H-influenssa , ja vain kroonista keuhkosairautta tai ahtautta sairastaville saattaa silti kehittyä H-influenssa KORKKI. ³ Siksi ampisilliinia tai penisilliini G:tä suositellaan ensilinjan hoitona täysin immunisoiduille lapsille. Lapset, jotka eivät ole täysin rokotettuja, oleskelevat alueella, jolla on korkea penisilliiniresistenssin ilmaantuvuus S pneumoniae isolaateissa tai joilla on hengenvaarallinen keuhkokuume, kolmannen sukupolven kefalosporiinia suositellaan ensisijaiseksi hoidoksi. ³ Makrolidia suositellaan kefalosporiinin lisäksi, kun M pneumoniae tai Chlamydia pneumoniae otetaan huomioon potilaan erotusdiagnoosissa. Vankomysiini on tarkoitettu beetalaktaamin lisähoitoon vain, jos kliinisesti epäillään MRSA:ta. Katso PÖYTÄ 1 yhteenveto lasten bakteeriperäisen CAP:n empiirisista hoidoista.

Sairaalahoidossa oleville lapsille, jotka ovat täysin immunisoituja ja joilla on penisilliiniallergia, suositellaan kolmannen sukupolven kefalosporiinia (keftriaksoni tai kefotaksiimi) vaihtoehtoiseksi hoitovaihtoehdoksi. Potilailla, joilla on bakteremia, on noudatettava varovaisuutta käytettäessä vaihtoehtoisia hoitoja penisilliinille, koska aivokalvontulehduksen riski on lisääntynyt. ³ Lapsille, jotka eivät ole täysin immunisoituneet tai jotka ovat allergisia kefalosporiineille, suositellaan vaihtoehtona hengitysteiden fluorokinoloneja. ³

Hoidon kesto: Kliininen vaste antibioottihoitoon osoitetaan yleensä 48–72 tunnin kuluessa hoidosta. Sairaalahoidossa olevilla lapsilla, joilla on kliinisiä parannuksia kuumeessa, ruokahalussa ja aktiivisuustasossa 12–24 tunnin ajan ja joiden pulssioksimetria on yli 90 %, voidaan arvioida laskimonsisäisten antibioottien dekalaatiota suun kautta otetuiksi kotiuttamisvaihtoehdoiksi. Lasten CAP-hoidon vakiokesto on 10 päivää, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että lapsilla, joilla on ei-vakava CAP, on samanlainen vasteprosentti 5 päivän hoitojaksolla; tämä johtaa pienempään antibioottialtistukseen, mikä saattaa vähentää antibioottiresistenssin ilmaantuvuutta. ^3,11,12 Pidempi hoidon kesto saattaa olla perusteltua potilailla, joilla on MRSA CAP tai vaikea CAP, mukaan lukien komplikaatiot, kuten pleuraeffuusio, empyema tai keuhkoabsessi. ³ Näissä tapauksissa hoito voi kestää yli 10 päivää – jopa 4–6 viikkoa sairauden vakavuudesta riippuen. ³

Antibioottien liikakäytön estämiseksi biomarkkereita, kuten prokalsitoniinia, voidaan käyttää kliinisen hoitovasteen seurantaan ja antibioottien käytön estämiseen ei-bakteeriseen CAP:hen. Prokalsitoniini lisääntyy nopeasti 3–6 tunnin kuluessa bakteeri-infektiosta ja voi saavuttaa huippunsa 8–24 tunnin kuluttua, kun taas taso pysyy lähes vakaana virusinfektioiden yhteydessä, mikä tekee tästä käyttökelpoisen tavan välttää antibioottien käyttöä virusperäiseen CAP:hen. ¹³ Koska myös prokalsitoniini lisääntyy taudin edetessä, se voi olla indikaattori CAP:n kliinisestä pahenemisesta tai paranemisesta. ¹⁴ Äskettäisessä meta-analyysissä havaittiin, että prokalsitoniini lyhensi antibiootin kestoa noin kahdella päivällä ja vähensi merkittävästi antibioottien käyttöön liittyviä haittavaikutuksia. ^viisitoista

Farmaseutin rooli

Vakavien komplikaatioiden ja huonojen potilastulosten mahdollisuutta voidaan vähentää osallistumalla apteekkiin monitieteiseen tiimiin (IDT) ja antimikrobiseen hoitoohjelmaan. Farmaseutin rooli CAP-potilaiden sairaalahoidossa on monitahoinen ja voi johtaa antibioottien käytön parantamiseen. Sen varmistaminen, että potilaille annetaan ohjeiden mukaan suositeltuja empiirisiä antibioottihoitoja, joita voidaan asianmukaisesti lisätä tai deeskaloida potilaskohtaisten tekijöiden perusteella, voidaan vähentää monilääkeresistenttien organismien ilmaantuvuutta. ¹⁶

Rokotuksen edistämisen kautta farmaseutit voivat auttaa estämään tulevia infektioita. ¹⁷ Tämän seurauksena farmaseutin interventiolla on potentiaalia parantaa CAP:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden lasten terveystuloksia. ^3,16,17 Rokotuksen edistäminen on tärkein ennaltaehkäisevän hoidon interventio, jota apteekkarit voivat käyttää IDT-ympäristössä. Vuoden 2011 PIDS/IDSA:n kliinisen käytännön ohjeiden mukaan rokotukset ovat ensisijainen suositeltu ehkäisymenetelmä lasten CAP:hen liittyvien riskien minimoimiseksi. ³ Lisäksi on suositeltavaa, että potilaat rokotetaan sairauksia vastaan, jotka voivat aiheuttaa tai pahentaa olemassa olevaa keuhkokuumeinfektiotapausta, kuten esim. S pneumoniae , H-influenssa tyyppi B, hinkuyskä ja influenssa. ³ Myös lapset, joilla on suuri RSV-riski, tulee immunisoida palivitsumabilla. ³

Apteekkien on pysyttävä perillä viimeaikaisista rokotussuosituksista ja asianmukaisesta CAP-kattavuuden hyväksynnästä, koska päivityksiä tapahtuu usein. Esimerkiksi pneumokokkikonjugaattirokote (PCV), joka kattaa useita tyyppejä S pneumoniae , on saatavana kolmessa hyväksytyssä koostumuksessa: PCV13, PCV15 ja PCV20. ¹⁸ Vaikka PCV20:ta ei tällä hetkellä suositella lasten CAP-immunisoinniksi, sen kliininen teho ja äskettäin hyväksytty tila voivat johtaa päivitettyihin suosituksiin tulevaisuudessa. ^19.20

Farmaseutit voivat kouluttaa palveluntarjoajia, potilaita ja omaishoitajia saatavilla olevista rokotteista ja siitä, milloin ne tulisi antaa, ja he voivat auttaa sairaalassa olevia potilaita saamaan tarvittavat rokotteet ennen kotiutumista. Lääketietoasiantuntijoina he voivat tarjota näyttöön perustuvia suosituksia, jotka ovat sekä yksilöllisiä että yleisesti hyödyllisiä potilaille. ^3.21 Siksi farmaseutit ovat elintärkeitä sen varmistamiseksi, että antibiootteja käytetään asianmukaisesti ja että sairaalahoidossa olevilla lapsilla, joilla on CAP, toteutetaan asianmukaiset ennaltaehkäisevät toimenpiteet.

Johtopäätös

CAP on erittäin yleinen ja ehkäistävissä oleva syy lasten sairaalahoitoon. Potilaskohtaisen visuaalisen tarkastuksen, rintakehän röntgenkuvauksen ja mikrobiologisen tunnistamisen käyttö johtaa lopulliseen diagnoosiin ja taudinaiheuttajan tunnistamiseen. Sellaiset tekijät kuin ikä, taudinaiheuttaja, antibioottialtistus, immunisoinnin tila ja hoitoasetukset määräävät valitun empiirisen hoidon. IDT:n avainjäseninä farmaseuteilla on tärkeä rooli antibioottien optimoinnissa asianmukaisen käytön ja annostuksen avulla antibioottiresistenssin vähentämiseksi. Avohoidossa farmaseutit voivat neuvoa potilaita tai omaishoitajia antibioottien käytössä sekä hyödyntää rokotusneuvontaa lasten CAP:n ehkäisyyn.

VIITTEET

1. Maailman terveysjärjestö. Lasten keuhkokuume. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS, et ai. Rintakehän röntgenkuvat ennustavat keuhkokuumeen sairaalahoitoon joutuneiden lasten sairauden vakavuuden. J Hosp Med. 2014;9(9):559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et ai. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoito vauvoilla ja yli 3 kuukauden ikäisillä lapsilla: Pediatric Infectious Diseases Societyn ja American Infectious Diseases Societyn kliinisen käytännön ohjeet. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et ai. Yhdysvaltalaislasten yhteisöstä hankittu keuhkokuume, joka vaatii sairaalahoitoa. N Engl J Med. 2015;372(9):835-845.
5. Yhdysvaltain väestönlaskentatoimisto. Yhdysvaltain tilastollinen tiivistelmä 2008: National Data Book. 127. painos Washington, DC: Yhdysvaltain hallituksen painotoimisto; 2008:159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ, et ai. Penisilliinille herkistä ja penisilliinille ei-herkistä keuhkokuumeista kärsivien lasten kliiniset ominaisuudet ja seuraukset Streptococcus pneumoniae . Pediatria. 1998; 102(6):1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et ai. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologia 254 sairaalahoidossa olevalla lapsella. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et ai. Yhteisössä hankitun keuhkokuumeen etiologia ja hoito avohoitolapsilla. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et ai. Mycoplasma pneumoniae yhteisöstä hankitun keuhkokuumeen vuoksi sairaalahoidossa olevien lasten joukossa. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5-12.
10. Luby JP. Keuhkokuume, jonka aiheuttaa Mycoplasma pneumoniae infektio. Clin Chest Med. 1991;12(2):237-244.
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB, et ai. Lyhyt- ja standardikurssi avohoidon antibioottihoito lasten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon: SCOUT-CAP satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA Pediatr. 2022;176(3):253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et ai. Lyhytaikainen antimikrobinen hoito lasten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen hoitoon: SAFER satunnaistettu kliininen tutkimus. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475-482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. Prokalsitoniinin kliininen hyöty ja mittaus. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Prokalsitoniini sepsiksen diagnostisena merkkiaineena: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Lancet Infect Dis. 2013;13(5):426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. Prokalsitoniiniohjattu antibioottihoito infektiosairauksia sairastaville lapsille: päivitetyt meta-analyysit ja koejaksoanalyysi. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA, et ai. Lasten yhteisössä hankitun keuhkokuumeen antimikrobisen hoitotoimenpiteen arviointi akateemisessa lääketieteellisessä keskuksessa. Antibiootit (Basel) . 2023;12(4):780.
17. Queeno BV. Influenssa- ja pneumokokki-rokotusten hyväksymisasteen arviointi apteekkarikoulutuksella. J Pharm Pract. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. Pneumokokkirokotus: mitä kaikkien tulisi tietää. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. FDA. Prevnar 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Senders S, Klein NP, Lamberth E, et ai. 20-valenttisen pneumokokkikonjugaattirokotteen turvallisuus ja immunogeenisyys terveillä imeväisillä Yhdysvalloissa. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(10):944-951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Kliiniset farmaseutit ja sairaalahoito: järjestelmällinen katsaus. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-964.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.