Antikoagulanttien turvallisuuden käsitteleminen yhteisön apteekissa

US Pharm . 2023;48(2):8-12.

TIIVISTELMÄ: Antikoagulantit ovat tehokkaita tromboembolisten häiriöiden ehkäisyssä ja hoidossa. Nämä lääkkeet liittyvät kuitenkin verenvuotokomplikaatioiden riskiin, jotka voivat johtaa sairaalahoitoon ja kuolemaan. Yhteisön farmaseutit ovat hyvässä asemassa parantamaan antikoagulantteja käyttävien potilaiden tuloksia tunnistamalla ja ratkaisemalla lääkkeisiin liittyviä ongelmia sekä tarjoamalla potilaille koulutusta.

Antikoagulanttien, kuten K-vitamiiniantagonistien (VKA) ja suorien oraalisten antikoagulanttien (DOAC) käyttö on lisääntynyt Yhdysvalloissa väestön ikääntyessä. ¹ Vaikka nämä lääkkeet ovat hyödyllisiä tromboembolisten häiriöiden ehkäisyssä ja hoidossa, ne voivat asettaa potilaan verenvuotokomplikaatioiden riskiin. VKA-varfariini toimii edelleen vakiohoitona potilaille, joilla on mekaaninen venttiilinvaihto. ² Kuitenkin käyttöaiheissa, kuten aivohalvauksen ehkäisyssä eteisvärinässä tai niille, joilla on ollut laskimotromboembolia (VTE), DOAC:ta suositellaan VKA:n sijaan. ^3.4 DOAC:t ovat yhtä tehokkaita ja niihin liittyy yleensä vähemmän verenvuotoa kuin varfariini, joten niitä suositaan yhä enemmän niiden mukavuuden vuoksi. Varfariinin annostus on erittäin potilaskohtaista ja vaatii rutiininomaista laboratorioseurantaa, mikä voi olla potilaille haaste. Varfariiniin verrattuna DOAC:illa on vähemmän lääkevuorovaikutuksia ja vähäisiä ruokavalioon liittyviä huolenaiheita. Varfariinia suositellaan kuitenkin DOAC:iden sijaan vakavaan munuaisten vajaatoimintaan, antifosfolipidioireyhtymään, kustannuksiin ja hoitomyöntyvyyteen. ⁴ Jos potilaat eivät noudata DOAC-lääkkeiden päivittäistä käyttöä, tromboembolisen tapahtuman riski kasvaa niiden lyhyen puoliintumisajan vuoksi. ⁵

Mahdolliset lääkitysvirheet antikoagulanttien kanssa

Lääkitysvirheet, joihin liittyy antikoagulantteja, voivat mahdollisesti johtaa haitallisiin seurauksiin, kuten tromboottisiin tapahtumiin tai verenvuotoon, mikä voi lisätä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. ⁶ Näitä voivat olla annostusvirheet, erityisesti varfariinin kohdalla, koska ohjeet voivat olla monimutkaisia ​​ja muuttua usein kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) perusteella. Jos arkistossa on useita voimassa olevia eri vahvuuksille varfariinia koskevia reseptejä, lääkärin aiemmin keskeyttämä varfariiniresepti saattaa olla epäasianmukainen. DOAC-lääkkeiden apiksabaanin ja rivaroksabaanin kohdalla potilaat saattavat jatkaa virheellisesti aloitusannostusta sen sijaan, että siirtyisivät ylläpitoannokseen, kun niitä käytetään laskimotromboembolihoitoon. Apiksabaani ja rivaroksabaani tulee myös pienentää profylaktiseen annokseen laskimotromboembolin uusiutumisen varalta 6 kuukauden tavanomaisen hoidon jälkeen. DOAC-potilaita saatetaan myös annostella väärin munuaistoiminnan ja samanaikaisten lääkkeiden vuoksi. Toinen lääkitysvirhe, joka voi tapahtua DOAC:ien kanssa, on tarpeeton siltaus. Välittömän alkamisen ja siirtymisen vuoksi DOAC:t eivät vaadi perioperatiivista siltaa. Kuitenkin aloitettaessa dabigatraanin tai edoksabaanin käyttöä laskimotromboembolihoitoon, päällekkäisyys injektoitavan antikoagulantin, kuten pienimolekyylipainoisen hepariinin, kanssa on hyväksyttävä vähintään 5 päivän ajan. ^7.8 Lopuksi, varfariinin ja DOAC:ien epäasianmukaista samanaikaista käyttöä tai useiden DOAC:ien käyttöä voi esiintyä, varsinkin kun antikoagulantteja vaihdetaan vakuutusmuutosten vuoksi. ⁹

Huumeiden vuorovaikutukset

Kuten aiemmin mainittiin, yksi antikoagulanttien käytön haasteista on lääkkeiden yhteisvaikutusten hallinta. Reseptilääkkeiden lisäksi myös OTC-tuotteet ja täydentävät lääkkeet ovat huolenaihe. PÖYTÄ 1 luetellaan yleisiä antikoagulanttivuorovaikutuksia, joita apteekkihenkilökunta voi auttaa tunnistamaan. ^10.11 Yleensä CYP 2C9:n ja 3A4:n estäjät tehostavat VKA:iden hyytymistä estäviä vaikutuksia ja induktorit vähentävät niiden vaikutuksia. Potilaat reagoivat vaihtelevasti kaikentyyppisiin vuorovaikutuksiin, mutta apteekkihenkilökunta voi olla aktiivinen niiden hallinnassa. He voivat ehdottaa terapeuttisia vaihtoehtoja, joilla on vähemmän tai ei ollenkaan yhteisvaikutuksia, tai suositella annoksen muuttamista – erityisesti VKA:n kanssa – ennen odotettuja yhteisvaikutuksia, jos ne ovat tiedossa. Annoksen muuttaminen voi vaihdella 10–20 % potilaan nykyisestä varfariiniannoksesta odotettavissa olevan yhteisvaikutuksen ennakoimiseksi. Myös INR:n tarkka seuranta on perusteltua. Kuten varfariinin kohdalla, voimakkaat CYP 3A4:n estäjät tai indusoijat voivat vaikuttaa DOAC:iin. ¹² Erityisesti DOAC-pitoisuuksia voivat lisätä voimakkaat CYP 3A4:n ja P-glykoproteiinin (P-gp) estäjät ja alentaa voimakkaat CYP 3A4:n ja P-gp:n indusoijat. Lääkeinteraktiot voivat myös olla vakavampia, kun potilaan munuaisten toiminta ei ole optimaalinen.

Potilaskoulutus

Koska antikoagulanttien epäoptimaalinen käyttö voi johtaa huonoihin tuloksiin, apteekki voi missä tahansa ympäristössä tarjota huomattavan määrän koulutusta varmistaakseen antikoagulanttien tehokkaan ja turvallisen käytön. Koulutus ja säännöllinen vahvistaminen voivat edistää hoitoon sitoutumista ja lääkitykseen liittyvien ongelmien tunnistamista. Varfariinipotilailla nämä ponnistelut voivat jopa johtaa pidempään terapeuttiseen vaihteluväliin (TTR) ja siten parempaan antikoagulaation hallintaan. ^13-16 Se voi myös vähentää sairaalan takaisinottoa ja alentaa hoitokustannuksia. ¹⁷ Tärkeimmät antikoagulanttien koulutuskohdat voivat sisältää, mutta ei rajoittuen, niiden käyttöaiheet, vaikutusmekanismit, annostelu, noudattaminen ja unohtunut annostus, OTC- ja reseptilääkkeiden yhteisvaikutukset, elämäntapanäkökohdat, seuranta, verenvuodon merkit ja oireet sekä tromboosi, sivuvaikutusten hallinta ja toimenpidesuunnitelmat. ^18.19 Varfariinipotilaille farmaseutit voivat myös tarjota koulutusta INR-tavoitteista ja seurannasta sekä ruoan ja alkoholin vuorovaikutuksista. Potilaskoulutuspisteet, jotka koskevat DOAC:ien hallintaa ja säilytystä, on kuvattu kohdassa TAULUKKO 2 . ^7,8,20,21 Antikoagulantteja koskeva koulutus tulee myös räätälöidä potilaan tarpeiden ja lukutaidon mukaan, koska rajallinen terveyslukutaito on liitetty optimaaliseen antikoagulaatiohallintaan. ^22.23

Farmaseutit voivat auttaa verenvuodon merkkien ja oireiden hallinnassa, sillä proviisorit ovat usein ensimmäisiä terveydenhuollon ammattilaisia, joihin potilaat ottavat yhteyttä huolenaiheissaan. Jos potilaat kamppailevat säännöllisten nenäverenvuotojen kanssa, ei-farmakologisiin suosituksiin kuuluvat kosteusvoiteet (esim. nenän suolaliuos tai vaseliini) ja viileäsumuiset kostuttimet. Jos potilaalla on yli 10 minuuttia kestävä nenäverenvuoto, nenäverenvuodon minimoimiseksi voidaan suositella OTC-nenän tukkoisuutta vähentävää ainetta, kuten oksimetatsoliinia. Farmaseutit voivat myös estää potilaita ostamasta vuorovaikutuksessa olevia itsehoitotuotteita ja lisäravinteita, jos he ovat tietoisia potilaiden käyttävän antikoagulantteja.

Yhteisön apteekkihenkilöstöllä on ensisijainen asema tehdä lähtöselvityksiä antikoagulantteja käyttävien potilaiden kanssa, varsinkin kun he hakevat säännöllisesti täyttöpakkauksia ja muita lääkkeitä apteekista. Erään tutkimuksen mukaan erityisen hyödyllistä oli se, että potilaat kantavat mukanaan hälytyskortteja, jotka kertoivat kaikille terveydenhuollon tarjoajille, että joku käyttää antikoagulanttia. ²⁴ Tapauksissa, joissa potilailla ei ollut hälytyskorttia, apteekki neuvoi sen saamisen tärkeydestä. Tutkimuksen mukaan potilailla, joilla oli erityisesti hälytyskortteja, oli enemmän tietoa lääkityksestään.

Kustannussäästöstrategiat

Varfariini on edullinen antikoagulantti, erityisesti vakuuttamattomille tai alivakuutetuille potilaille. Vakuutusturvasta huolimatta potilailla voi silti olla vaikeuksia maksaa DOAC-maksuja, mikä voi vaikuttaa negatiivisesti heidän sitoutumiseensa lääkitykseen. Farmaseutit voivat auttaa kelpoisia potilaita alentamaan reseptinsä kustannuksia ohjaamalla heidät valmistajan säästöohjelmiin, jotka on kuvattu TAULUKKO 3 . ^25-28 Vuonna 2020 FDA hyväksyi ensimmäisen yleisen version Eliquisistä (apiksabaani). ²⁹ Vaikka geneerisen apiksabaanin alhaisemmat kustannukset voivat auttaa lisäämään potilaiden mahdollisuuksia käyttää apiksabaania, se ei ole kaupallisesti saatavilla ennen kuin Eliquisin laajennettu patentti päättyy vuonna 2026.

Yhteisön apteekkiin perustuvat antikoagulaatiomallit

Farmaseutin johtamien antikoagulaatiopalvelujen on osoitettu parantavan potilaiden tuloksia, mukaan lukien korkeammat TTR-arvot ja pienemmät haittavaikutukset verrattuna tavanomaiseen hoitoon. ³⁰ Saatavilla on useita tutkimuksia, jotka arvioivat antikoagulaatiopalveluita paikallisissa apteekeissa Yhdysvalloissa. ^31.32 Nämä apteekit käyttivät hoitopisteen INR-testejä, joista luovuttiin vuoden 1988 Clinical Laboratory Improvement -muutosten (CLIA) mukaisesti. Myös itse apteekit rekisteröitiin laboratorioiksi CLIA:n kautta. Yhdessä mallissa lähettävän lääkärin ja kliinisen apteekin välillä allekirjoitettiin yhteistyösopimus (CPA), jonka avulla apteekki voi seurata potilaita ja säätää varfariiniannoksia INR:n perusteella. ³² Apteekki, jolla ei ollut CPA:ta, otti yhteyttä lääkäriin ja antoi annossuosituksia. ³¹ Edistymisilmoitukset lähetettiin lääkärille allekirjoittamista varten ja palautettiin apteekkiin. Nämä tutkimukset osoittivat, että suurimmalla osalla paikallisen apteekkihenkilökunnan hoitamista potilaista INR-arvot olivat terapeuttisella alueella vähintään 60 % ajasta, mikä oli verrattavissa apteekkihenkilökunnan antikoagulaatiopalveluihin muissa olosuhteissa. ^31.32

Johtopäätös

Yhteisön farmaseutit ovat tärkeässä roolissa turvallisessa antikoagulanttien käytössä. Heillä on hyvät mahdollisuudet tunnistaa ja käsitellä MRP:itä, mukaan lukien lääkkeiden yhteisvaikutukset, parantaa hoitoon sitoutumista ja tarjota potilaille koulutusta ja ohjausta kustannussäästöresursseista. Yhteisön farmaseutit, jotka voivat perustaa antikoagulanttipalveluita, voivat parantaa kykyään seurata ja hallita antikoagulantteja, mikä voi auttaa parantamaan potilaiden tuloksia.

VIITTEET

1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Kansalliset suuntaukset ambulatorisessa oraalisessa antikoagulanttikäytössä. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et ai. Vuoden 2017 AHA/ACC-painotteinen päivitys vuoden 2014 AHA/ACC-ohjeeseen sydänläppäsairauspotilaiden hoitoon: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti kliinisistä käytännöistä. Levikki . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. Tammikuu CT, Wann LS, Calkins H, et ai. Vuoden 2019 AHA/ACC/HRS-painotteinen päivitys vuoden 2014 AHA/ACC/HRS-ohjeeseen eteisvärinäpotilaiden hoitoon: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti kliinisistä käytännön ohjeista ja Heart Rhythm Society -järjestö yhteistyössä rintakirurgien seuran kanssa. Levikki . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et ai. Tiivistelmä: laskimotromboottisen taudin antitromboottinen hoito: CHEST-ohjeen toinen päivitys ja asiantuntijapaneeliraportti. Rintakehä . 2021;160(6):2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, et ai. Ohjeita suorien oraalisten antikoagulanttien (DOAC) käytännön hoitoon laskimotromboembolihoidossa. J Trombitrombolyysi . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Suorat oraaliset antikoagulantit: yleisten lääkitysvirheiden katsaus. J Trombitrombolyysi . 2019;47(1):146-154.
7. Pradaxa (dabigatraani) pakkausseloste. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc.; Heinäkuu 2020. 8. Savaysa (Edoxaban) pakkausseloste. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; Huhtikuu 2021.
9. ISMP. Kaksinkertaiset oraaliset antikoagulantit. ISMP-lääketurvallisuusvaroitus! Community/Ambulatory Edition . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Varfariinin ja uusien suun kautta otettavien antikoagulanttien vuorovaikutukset huumeiden ja ravinnon kanssa: päivitys. J Trombitrombolyysi . 2011;31(3):326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, et ai. Oraalinen antikoagulanttihoito: antitromboottinen hoito ja tromboosien ehkäisy, 9. painos: American College of Chest Physicians näyttöön perustuvat kliinisen käytännön ohjeet. Rintakehä . 2012;141(2 Suppl):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR, et ai. Valitse lääkkeiden väliset vuorovaikutukset suorien oraalisten antikoagulanttien kanssa: JACC-katsauksen viikon aihe. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341-1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L, et ai. Farmaseutin johtama lääkekäyttöarvio yhdyskuntaapteekissa varfariinipotilaille. Int J Clin Pharm. 2019;41(3):741-750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO, et ai. Farmaseutin interventiot parantavat varfariinihoitoa saavien iäkkäiden maaseutupotilaiden hoitoaikaa: satunnaistettu tutkimus. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W, et ai. Varfariinitiedon vaikutus antikoagulaation hallintaan potilailla, joilla on sydänläppäkorvaus. Int J Clin Pharm. 2020;42(3):861-870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC, et ai. Suhde potilaiden varfariinitiedon ja antikoagulaatiohoidon välillä. Annals Pharmacother . 2003;37(1):34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N, et ai. Varfariinin kotiutuskoulutusohjelman vaikutus sairaalan takaisinotto- ja hoitokustannuksiin. Int J Clin Pharm. 2018;40(3):721-729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et ai. Todisteisiin perustuva antikoagulanttihoidon hallinta: antitromboottinen hoito ja tromboosin ehkäisy, 9. painos: American College of Chest Physicians näyttöön perustuvat kliinisen käytännön ohjeet. Rintakehä. 2012;141(2 Suppl):e152S-e1845.
19. Hawes EM. Potilaskoulutus suun kautta annettavasta antikoagulaatiosta. Apteekki (Basel). 2018; 6(2):34. 20. Eliquis (apixaban) pakkausseloste. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; huhtikuuta 2001.
21. Xarelto (rivaroksabaani) pakkausseloste. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc.; tammikuuta 2022. 22. Seliverstov I. Käytännön johtamislähestymistapoja antikoagulaatioiden noudattamatta jättämiseen, terveyslukutaitoon ja rajoitettuun englannin kielen taitoon poliklinikalla. J Trombitrombolyysi. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE, et ai. Terveyslukutaidon yhdistäminen aikaan varfariinihoitoa saavilla potilailla. J Health Commun . 2014;19Suppl2:19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Potilaiden tietämyksen arviointi suun kautta otetuista antikoagulanteista ja apteekkien hälytyskorttien käytöstä. Int J Clin Pharm. 2021;43(1):203-211.
25. Bristol Myers Squibb. Säästöt ja tuki: Eliquis-reseptiturva. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Säästöt ja tuki: Pradaxa-säästöt. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Savaysa-säästökortti. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Janssen CarePath. Xarelton maksaminen. 2. tammikuuta 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA hyväksyy Eliquisin ensimmäiset geneeriset lääkkeet. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC, et ai. Farmaseutin ohjaaman antikoagulaatiohoidon laatu pitkäaikaisessa avohoidossa: systemaattinen katsaus. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A, et ai. Yhteisön apteekkipohjaisten antikoagulaatiokoulutus- ja seurantaohjelmien perustaminen. J Am Pharm Assoc (pesu). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Kliinisen proviisorin kyky hallita antikoagulaatiohoitoa apteekkiympäristössä. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.