Alemman ulkomaalaisen perifeerisen valtimon taudin farmakoterapia

USA Pharm. 2025; 50 (3): 7-12.

Tiivistelmä: Perifeerinen valtimotauti (PAD) on ateroskleroottinen sairaus, jonka patogeneesi johtaa valtimoiden perfuusioon alaraajoihin. PAD -potilailla on lisääntynyt sydän- ja verisuonisairauksien, raajojen amputaation ja kuoleman riski. Huolimatta korkeasta esiintyvyydestään ja niihin liittyvät komplikaatiot, Pad tunnistetaan usein alidiagnosoitu ja alipuhdistettu. PAD -hoitoon sisältyy elämäntapojen modifikaatiot, farmakoterapia ja kirurgiset interventiot suurten sydän- ja verisuonitapahtumien ja suurten haitallisten raajojen tapahtumien riskin alentamiseksi. PAD-hoitoja ovat verihiutaleiden vastaiset ja antitromboottiset aineet, lipidien alentavat aineet, antihypertensiivit, tupakoinnin lopettaminen ja glykeeminen kontrolli. Yhteistyöhön perustuvien sopimusten myötä kliiniset apteekkarit voivat tarjota farmakoterapian hallintaa potilaansa verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja hyperlipidemian hallinnan parantamiseksi.

Perifeerinen valtimoiden sairaus (PAD) vaikuttaa yli 200 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti ja on ateroskleroottisen sairastuvuuden kolmas johtava syy sepelvaltimoiden sydänsairauksien ja aivohalvauksen seurauksena. ^1.2 Muihin ateroskleroottisiin sairauksiin verrattuna PAD on edelleen aliarvioitu ja alidiagnosoitu ja siten aliarvioitu. ² Kaikilla PAD -potilailla on lisääntynyt riski suurille haitallisille sydän- ja verisuonitapahtumille (MACE) sekä suurille haittavaikutuksille (mies); Lisätekijät on kuitenkin tunnistettu maceen ja miehen riskivahvistimiksi. Näitä ovat diabetes; ikä 75 vuotta tai vanhempi; jatkuva tupakointi ja muun tyyppinen tupakka; masennus; Krooninen munuaissairaus (CKD) ja loppuvaiheen munuaissairaus; mikrovaskulaarista sairautta (nefropatia, neuropatia ja retinopatia); ja polyvaskulaarista sairautta (ateroskleroosi kahdessa tai useammassa valtimopedossa [sepelvaltimo, aivoverisuoni tai perifeerinen valtimo]). ³

Patofysiologia, kliininen esitys ja diagnoosi

PAD: n taustalla oleva patogeneesi käsittää ateroskleroottisten plakkien kehittymisen alempien extremity-valtimojärjestelmässä. ⁴ Nämä tukkeet vaikuttavat riittämättömään verenvirtaukseen alaraajoihin, mikä vaikuttaa haitallisesti valtimoiden perfuusioon. Tämä aiheuttaa hemodynaamisen epätasapainon verenvirtauksen tarjonnan ja kysynnän välillä. Iskemia, joka tapahtuu, kun verenvirtausta koskevat vaatimukset ylittävät tarjonnan, voi ilmetä reiden tai vasikan lihaskipuina, joka tunnetaan myös nimellä Claudication. ⁴

PAD: n riskitekijöihin kuuluvat 65 -vuotias tai vanhempi; Ikä 50–64 vuotta ateroskleroosin riskitekijöillä (esim. Diabetes, tupakoinnin historia, dyslipidemia, verenpaine), CKD tai PAD: n perheen historia; Ikä <50 vuotta diabeteksen ja yhden ylimääräisen riskitekijän ateroskleroosissa; ja tunnettu ateroskleroottinen sairaus toisessa verisuonikerroksessa (esim. Kaulavaltimo-, sepelvaltimo-, munuais-, subklaviaaliset, mesenteriset valtimoiden stenoosi tai vatsan aortan aneurysma). ³ On suositeltavaa, että kattava sairaushistoria ja oireiden tarkastelu tehdään potilaille, joilla on lisääntynyt PAD -riski. Lisäksi on suoritettava kattava verisuonitutkimus ja jalkojen tarkastus. ³

PAD: lle viittaava kliininen historia voi sisältää claudication; Muut ei-niveliin liittyvät rasitusten alemman extremity-oireet, jotka eivät ole tyypillisiä heikentyneen kävelytoiminnan klaudikaatiolle tai oireille; iskeeminen lepokipu; Historiallisen tai hitaasti paranevan alempien extremity-haavan historia; ja erektiohäiriöt. ³ PAD: lle epäilyttävät fyysisen tutkimuksen havainnot sisältävät epänormaalin ala-extremity-pulssin palpaation, vaskulaarisen iskun, ei-alien extremity-haavan, alempien extremity gangreenin ja muut iskemiaan viittaavat fyysiset havainnot. Potilaita, joilla on kliininen historia tai mahdolliset epänormaalit fysikaaliset tutkimuksen havainnot, jotka epäilyttävät PAD: tä varten, tulisi arvioida viipymättä nilkka-brachial-indeksillä. ³

Farmakoterapia

Verihiutaleiden vastainen ja antitromboottinen terapia: Verihiutaleiden vastaiset ja antitromboottiset aineet ovat avaintekijöitä PAD: n lääketieteellisessä hoidossa, mutta niitä on käytettävä varovaisesti mahdollisen verenvuotoriskin vuoksi. Yksittäisen verihiutaleiden vastaisen hoidon käyttöä suositellaan potilaille, joilla on oireellinen tyyny, jolla on aikaisempi revaskularisaatiohistoria tai ilman sitä vähentämään MACE -riskiä. ⁵ Historiallisesti aspiriinia annettiin 75 mg - 325 mg päivittäin, on ollut valittujen verihiutaleiden vastainen aine estämään MACE näillä potilailla; Clopidogreel 75 mg päivittäin on kuitenkin osoittanut parantuneen tehokkuuden aspiriiniin MACE: n estämiseksi, samanlaisella verenvuotoasteella. ⁶ Potilailla, joilla on oireettoman tyyny, yksittäinen verihiutaleiden vastainen hoito voi olla kohtuullinen estämään MACE huolimatta tämän populaation tällä hetkellä saatavilla olevista rajoitetuista tiedoista. ³

Viimeaikaisista satunnaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista on todettu, että Rivaroxaban 2,5 mg kahdesti päivässä plus pieniannoksinen aspiriini on hyödyllinen estämään Macea ja miehiä oireellisilla PAD-potilailla, joilla on viimeaikainen revaskularisaatio. ^7.8 Kaksoisvälintöjen vastainen terapia P2Y: llä ₁₂ estäjä ja aspiriini potilailla, joilla on viimeaikainen revaskularisaatio (endovaskulaarinen tai kirurginen), voivat olla kohtuullisia; On kuitenkin huomattava, että sen käyttöä tukevia tietoja on ekstrapoloitu havainnollisista tutkimuksista ja perkutaanisista sepelvaltimoiden toimenpiteistä koskevista tutkimuksista. ³

Verihiutaleiden vastaisen aineen Vorapaxarin, proteaas-aktivoidun reseptorin 1 antagonistin, lisäämisestä olemassa olevaan verihiutaleiden vastaiseen terapia-ohjelmaan on edelleen epäselvä. ³ Erityisesti Vorapaxarin käyttö on vasta -aiheinen potilailla, joilla on aivohalvaus, koska kallonsisäisen verenvuodon riski on lisääntynyt. ⁹ Täysintensiteetin suun kautta tapahtuvan antikoagulaation käyttöä PAD-potilailla ei ole suositeltavaa, että toista indikaatiota (eteisvärinä tai laskimotromboembolia) ei suositella, koska se ei vähennä MACE: ta ja se lisää sairastuvuutta. ³

Lipidejä alentava terapia: Dyslipidemia on tunnettu ateroskleroosin riskitekijä PAD -potilailla. Useat havainnointitutkimukset ovat ilmoittaneet alhaisemmat sekä MACE: n että uroksen määrät PAD-potilailla, joille annettiin lipidejä alentavaa terapiaa statiinilla. ^10,11 Huolimatta korkealaatuisista todisteista, jotka osoittavat sen hyötyä, statiiniterapia on usein aliarvioitu PAD-potilailla. ¹² Statiinihoidon on osoitettu turvallista ja tehokasta potilailla, joilla on PAD, riippumatta PAD: hen liittyvien alempien ekstriaali-oireiden ja statiiniin liittyvien myalgiajen potentiaalisesta päällekkäisyydestä. ¹³

Kaikille PAD-potilaille tulisi määrätä voimakkaan statiinihoiton tavoitteena vähentää LDL-kolesterolia (LDL-C) vähintään 50%. ^3.14 Nähdä Taulukko 1 Lyhyt yhteenveto matalan, kohtalaisen ja korkean intensiteetin statiiniterapiasta. Yhdenmukaisesti vuoden 2018 American Heart Association/American Cardiology College (AHA/ACC) -kolesterolinhallinnan ohjeiden suositus potilaille, joilla on kliininen ateroskleroottinen sydän- ja verisuonisairaus, ei-statiinihoidon lisääminen proproteiinin muuntajan subtilisiini/kexin-tyypin 9 estäjällä tai ezetimibillä, jonka levy-co-co-co-co-ca-co-cans on 70 mg/dl tai korkeampi. ^3.14

Verenpainelääke: Kaikista sydän- ja verisuoniriskitekijöistä verenpaine on yleisin, ja noin 35–55%: lla potilaista, joilla on diagnosoitu tyyny, on diagnosoitu myös verenpainetauti. ¹⁵ Verenpainetaudin hoidon on havaittu vähentävän MACE: n riskiä potilailla, joilla on diagnosoitu tyyny. ¹⁶ Kohdassa vuoden 2017 ACC/AHA: n korkean verenpaineohjeiden kanssa verenpainelääke, joka kohdistui systolisen verenpaineen tavoitteeseen alle 130 mmHg ja diastolinen verenpaine alle 80 mmHg, suositellaan PAD -potilaille. ^3.17

Suorat todisteet tukevat ACE -estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) käyttöä PAD -potilailla. ^18,19 Sydämen tuloksissa ennaltaehkäisyn arviointitutkimus Ramipriiliin liittyi aivohalvauksen, kuoleman ja revaskularisaation riskin merkittävä väheneminen. ¹⁸ Myöhemmin pelkästään meneillään olevassa telmisartaanissa ja yhdessä Ramipriilin globaalin päätepisteiden kanssa Telmisartaani osoitti tehokkuutta Macelle. ¹⁹ Osoitettujen sydän- ja verisuonihyötyjen perusteella on suositeltavaa, että ACE-estäjiä tai ARB: tä käytetään ensisijaisesti potilailla, joilla on tyyny ja verenpaine. ³

Tupakoinnin lopettaminen: Useilla tupakan muodoissa, mukaan lukien käytetty savu ja savukkeiden tupakointi, on voimakas riski PAD: n ja siihen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden tuloksiin. ^20.21 Jokaisella terveydenhuollon vierailulla PAD -potilaita tulisi rohkaista lopettamaan tai ylläpitämään tupakan lopettamista. ³ Potilaita tulisi myös neuvoa välttääkseen altistumisen käytettyjen tupakansavuille kaikissa sisä- tai suljetuissa tiloissa. ³

Ei-farmakologisten ja farmakologisten terapioiden yhdistelmän on osoitettu lisäävän tupakoinnin keskeyttämisastetta verrattuna PAD-potilailla olevien potilaiden omavaroihin. ²² Tällä hetkellä tupakoinnin lopettamiseen hyväksytään kolme farmakoterapiaa: Varenikliini, bupropioni ja nikotiinikorvaushoito. ^23,24 Tupakan lopetussuunnitelman PAD-potilailla tulisi koostua farmakoterapiasta yhdistettynä neuvontaan ja/tai tupakoinnin lopettamisohjelmaan. ³ Elektronisen nikotiininkulutuksen käyttöön liittyviä pitkäaikaisia ​​terveysvaikutuksia ei ole arvioitu tähän mennessä, ja tämän modaalisuuden turvallisuutta ja tehokkuutta tarvitaan lisätodisteita tässä potilaspopulaatiossa. ³

Diabeteksen hallinta: Diabetes on riskitekijä PAD: n kehitykselle ja etenemiselle. Potilaiden ja diabeteksen potilaiden tulisi saada farmakologisia ja ei-farmakologisia interventioita todisteisiin perustuvien ohjesuositusten mukaisesti. ²⁵ Glukagonin kaltaisen peptidi-1-agonistien ja natrium-glukoosin cotransporter 2-estäjien on osoitettu aiheuttavan MACE: n vähenemistä tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien potilailla, mukaan lukien tyynyt. ³

Diabeettinen neuropatia, joka on tunnettu komplikaatio huonosta glykeemisestä hallinnasta, edistää diabeettisten jalkahaavojen kehittymistä, joka on altistava riskitekijä kriittisen raajojen uhkaavalle iskemialle. ²⁶ Todisteet viittaavat siihen, että glykeeminen hallinta voi auttaa parantamaan raajojen tuloksia tyyny- ja diabeteksen potilailla. ²⁷ Diabeteksen hallintaan olisi käytettävä koordinoitua lähestymistapaa potilailla, joilla on tyyny. ³

Jalkaoireet kroonisessa oireenmukaisessa tyynyssä: Cilostatsolin on osoitettu lievittävän claudication -oireita ja parantavan kävelyetäisyyttä potilailla, joilla on krooninen oireellinen tyyny, ja siksi sen käyttöä suositellaan PAD -potilailla, joilla on nämä jalkaoireet. ^3.28 On kuitenkin epäselvää, onko silestatsoli hyödyllinen vähentämään MACE: ta vai parantamaan elämänlaatua. ²⁸ Kehittyvä näyttö osoittaa, että silestatsoli voi olla tehokas vähentämällä restenoosia endovaskulaarisen hoidon jälkeen femoropopliteaaliseen stenoosiin. ^29.30 Voi olla kohtuullista käyttää silestatsolia restenoosin vähentämiseen PAD -potilailla, joilla on endovaskulaarista terapiaa femoropopliteaaliseen tautiin. ³

Cilostatsoli on vasta -aiheinen potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, mikä tahansa vakavuus, joka perustuu lisääntyneeseen kuolleisuuden riskiin. ³¹ Siksi cilostatsolia ei tule käyttää PAD -potilailla, joilla on komorbidinen sydämen vajaatoiminta vakavuudella. ³ Koska CYP450 -entsyymit metaboloivat sitä, silestatsoli vaatii 50%: n annoksen vähentämisen, kun se on samanaikainen CYP3A4: n (esim. Diltiatsem) tai CYP2C19: n (esim. Omepratsoli) vahvan tai kohtalaisen estäjän kanssa. ³¹

Pentoksifylliini on arvioitu ajoittaisen claudicationin asettamisessa, mutta sen ei ole havaittu parantavan kivutonta kävelyetäisyyttä tai kokonaiskävelyetäisyyttä. ³² Siksi pentoksifylliiniä ei suositella claudicationin hoitoon potilailla, joilla on krooninen oireellinen tyyny. ³ Samoin kelaatioterapia ei ole osoittanut merkittävää hyötyä claudikaatiooireiden parantamisessa, eikä sitä suositella käytettäväksi tähän tarkoitukseen. ^3.33

Apteekkarin rooli

PAD -potilaan hoitaminen vaatii ammattien välistä eri tieteenalojen ryhmää asianmukaista arviointia ja lääketieteellistä hoitoa varten. Apteekkarit ovat tärkeä ammattien välisen ryhmän jäsen, ja heillä on hyvät mahdollisuudet harjoittaa interventioita potilaan tulosten parantamiseksi. Apteekkarit voivat myös tunnistaa aukot ohjeiden ohjaamassa lääketieteellisessä terapiassa ja suositella hoitoja, jotka on ehkä aloitettava tai optimoitava. Yhteistyöhön perustuvien sopimusten myötä kliiniset apteekkarit voivat tarjota farmakoterapian hallintaa potilaansa verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja hyperlipidemian hallinnan parantamiseksi.

Viitteet

1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et ai. Perifeerisen valtimon taudin esiintyvyyden ja riskitekijöiden globaalien arvioiden vertailu vuosina 2000 ja 2010: systemaattinen katsaus ja analyysi. Lansetti. 2013; 382 (9901): 1329-1340.
14. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, et ai. Alaraajojen perifeerinen valtimotauti: Nykyaikainen epidemiologia, hallintoerot ja tulevaisuuden suunnat: American Heart Associationin tieteellinen lausunto. Kierto. 2021; 144 (9): E171-E191.
3. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et ai. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VUS -ohjeet alaraajojen perifeerisen valtimon sairauden hallintaan: Amerikan kardiologian korkeakoulun/American Heart Associationin yhteiskomitean raportti kliinisen käytännön ohjeista. J Am Coll Cardiol. 2024; 83 (24): 2497-2604.
4. Creager MA, Loscalzo J. Raajojen valtimoissairaudet. Julkaisussa: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et ai, toim. Harrisonin sisätautien periaatteet. 20. painos. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
5. Antitromboottisen kokeentutkimuksen yhteistyö. Verihiutaleiden vastaisen hoidon satunnaistettujen tutkimusten yhteistyöhön liittyvä metaanalyysi kuoleman, sydäninfarktin ja aivohalvauksen ehkäisemiseksi korkean riskin potilailla. BMJ. 2002; 324 (7329): 71-86.
6. Caprien ohjauskomitea. Satunnaistettu, sokattu, klopidogreelin koe verrattuna aspiriiniin potilailla, joilla on iskeemisiä tapahtumia (Caprie). Lansetti. 1996; 348 (9038): 1329-1339.
7. EKELBOOM JW, Connolly SJ, Bosch J, et ai. Rivaroxaban aspiriinin kanssa tai ilman sitä sydän- ja verisuonisairauksissa. N Engl J kanssa. 2017; 377 (14): 1319-1330.
8. Anand SS, Caron F, EKELBOOM JW, et ai. Suuret haitalliset raajojen tapahtumat ja kuolleisuus potilailla, joilla on perifeerinen valtimotauti. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (20): 2306-2315.
9. Zontivity (Vorapaxar) tuotetiedot. Ridgeland, MS: Wraser Pharmaceuticals; Lokakuu 2022.
10. Sydänsuojelututkimuksen yhteistyöryhmä. Satunnaistettu tutkimus kolesterolia alentavan simvastatiinin vaikutuksista perifeeriseen verisuoniin ja muihin tärkeimpiin verisuonitauteihin 20 536 henkilöllä, joilla on perifeerinen valtimoiden sairaus ja muut korkean riskin olosuhteet. J Vasc Surg. 2007; 45 (4): 645-654.
11. Pastori D, Farcomeni A, Milanese A, et ai. Statiinit ja suuret haitalliset raajojen tapahtumat potilailla, joilla on ääreisvaltimon sairaus: systemaattinen katsaus ja metaanalyysi. TROMB HAMOST. 2020; 120 (5): 866-875.
12. Colantonio LD, Hubbard D, Monda KL, et ai. Ateroskleroottinen riski ja statiinin käyttö potilaiden keskuudessa, joilla on perifeerinen valtimotauti. J Am Coll Cardiol. 2020; 76 (3): 251-264.
13. Peters F, Kuchenbecker J, Kreutzburg T, et ai. Statiinihoidon aloittamisen pitkäaikainen tehokkuus ja turvallisuus indeksin revaskularisaation jälkeen potilailla, joilla on perifeerinen valtimoiden tukkeva sairaus. J Am Heart Assoc. 2020; 9 (22): E018338.
14. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et ai. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA -ohje veren kolesterolin hallinnasta: American Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti kliinisen käytännön ohjeissa. J Am Coll Cardiol. 2018; 73 (24): E285-E350.
15. Clement DL, de Buyzere ML, Duprez da. Verenpaine perifeerisessä valtimoissa. Curr Pharm Des. 2004; 10 (29): 3615-3620.
16. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S, et ai. Osallistujien ominaisuudet ja pitkäaikainen seuranta, jolla on perifeerinen valtimotauti Allhatin aikana. J Gene sisäisesti. 2014; 29 (11): 1475-1483.
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et ai. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA -ohjeet aikuisten korkean verenpaineen ehkäisyyn, havaitsemiseen, arviointiin ja hallintaan: Amerikan kardiologian korkeakoulun/American Heart Associationin työryhmän raportti kliinisen käytännön ohjeista. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): E127-E248.
18. Arnold JM, Yusuf S, Young J, et ai. Sydämen vajaatoiminnan estäminen sydämen tuloksissa on ehkäisyarviointi (Hope) -tutkimus. Kierto. 2003; 107 (9): 1284-1290.
19. Ontarget -tutkijat; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et ai. Telmisartaani, ramipriili tai molemmat potilailla, joilla on suuri verisuonitapahtumien riski. N Engl J kanssa. 2008; 358 (15): 1547-1559.
20. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, et ai. Tupakoinnin vaikutus perifeerisen valtimoiden esiintyvyyteen ja esiintyvyyteen. J Vasc Surg . 2004; 40 (6): 1158-1165.
21. LV X, Sun J, Bi Y, et ai. Syyt-kuolleisuuden ja sydän- ja verisuonisairauksien riski, joka liittyy käytettyyn savun altistumiseen: systemaattinen katsaus ja metaanalyysi. Int j sydän. 2015; 1995: 106-115.
22. Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalvelujen osasto. Tupakoinnin lopettaminen: Kirurgin raportti. Rockville, MD: Yhdysvaltain terveys- ja ihmispalvelujen laitos; 2020.
23. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et ai. Bupropion SR tupakoinnin lopettamiseksi tupakoitsijoilla, joilla on sydän- ja verisuonisairaus: monikeskus, satunnaistettu tutkimus. Eur Heart J. 2003; 24 (10): 946-955.
24. Rigotti Na, Pipe AL, Benowitz NL, et ai. Varenikliinin tehokkuus ja turvallisuus tupakoinnin lopettamisessa sydän- ja verisuonisairauksien potilailla: satunnaistettu tutkimus. Kierto. 2010; 121 (2): 221-229.
25. American Diabetes Associationin ammatillinen käytäntökomitea. Johdanto ja metodologia: Diabeteksen hoitostandardit - 2014 . Diabeteshoito. 2024; 47 (Suppl 1): S1-S4.
26. American Diabetes Associationin ammatillinen käytäntökomitea. 12. Retinopatia, neuropatia ja jalkahoito: Diabeteksen hoitostandardit - 2014 . Diabeteshoito. 2024; 47 (Suppl 1): S231-S243.
27. Lane KL, Abusamaan MS, Voss BF, et ai. Glykeeminen hallinta ja diabeettinen jalka haavaute: Systemaattinen katsaus ja havaintotutkimusten metaanalyysi. J Diabeteskomplikaatiot. 2020; 34 (10): 107638.
28. Brown T, Forster RB, CleanThis M, et ai. Cilostatsoli ajoittaiseksi claudicationille. Cochrane -tietokanta Syst Rev . 2021; (6): CD003748.
29. Megaly M, Abraham B, Saad M, et ai. Tulokset silestatsolilla perifeerisen valtimon sairauden endovaskulaarisen hoidon jälkeen. Vasc kanssa. 2019; 24 (4): 313-323.
30. Zen K, Takahara M, Iida O, et ai. Huumetta eluoiva stentti femoropopliteaalisille vaurioille, jota seuraa silestatsolihoito, vähentää stentti-restenoosia potilailla, joilla on oireenmukaista perifeeristä valtimon sairautta. J Vasc Surg. 2017; 65 (3): 720-725.
31. Pletaali (silestatsoli) tuotetiedot. Rockville, MD: Otsuka America Pharmaceutical, Inc; Toukokuu 2017.
32. Broderick C, Forster R, Abdel-Hadi M, Salhiyyah K. Pentoxifylline ajoittaista claudicationia varten. Cochrane -tietokanta Syst Rev. 2020; (10): CD005262.
33. Villarruz-Sulit MV, Forster R, Dans Al, et ai. Kelaatioterapia ateroskleroottisen sydän- ja verisuonisairauksien suhteen. Cochrane -tietokanta Syst Rev. 2020; (5): CD002785.

Huomaa: Tässä esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä, eivätkä välttämättä heijasta Yhdysvaltojen veteraaniasioiden osaston asemaa tai politiikkaa.

Ilmoittaminen: Kirjailijoilla ei ole mitään ilmoitettavaa mahdollisista taloudellisista tai henkilökohtaisista suhteista tässä artikkelissa viitattujen organisaatioiden tai kaupallisten yksiköiden kanssa.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain informaatiotarkoituksiin. Sisällön ei ole tarkoitus korvata ammatillista neuvoa. Luottamus kaikkiin tässä artikkelissa esitetyistä tiedoista on yksinomaan omassa riskissäsi.