Edistykset ja haasteet H pylori -hallinnassa
US Pharm. 2024;49(4):21-25.
ABSTRAKTI: Helicobacter pylori mahalaukun happamassa ympäristössä elävä bakteeri oli kolmanneksi yleisin syöpäkuolemien syy maailmanlaajuisesti vuonna 2020. Vuoden 2017 American College of Gastroenterology -ohjeistuksessa suositellaan antibioottien, protonipumpun estäjien ja (tietyissä tapauksissa) vismutin käyttöä kohdella H pylori . Vuonna 2022 hyväksyttiin vonopratsaania sisältävät hoito-ohjelmat, jotka eivät olleet huonompia ja parempia verrattuna lansopratsolin kolmoishoitoon. H pylori hoitoon. Vaikka vonopratsaania sisältävät hoito-ohjelmat eivät vielä sisälly ohjeisiin, ne ovat lupaava vaihtoehto niiden tehokkuuden ja suhteellisen helppokäyttöisyyden vuoksi. Onnistunut H pylori Hävittäminen perustuu potilaskohtaiseen hoitoon, hoitoon sitoutumiseen ja antibioottiresistenssin ennakoivaan hallintaan, joka käsittää terapeuttisten strategioiden kehittyvän maiseman.
Helicobacter pylori on spiraalin muotoinen gramnegatiivinen bakteeri, joka viihtyy mahalaukun happamassa ympäristössä. Sen yleisyys ja vaikutukset ihmisten terveyteen tekevät siitä keskipisteen ruoansulatuskanavan (GI) sairauksien ymmärtämisessä ja hoidossa. Vuonna 2015 H pylori arviolta 4,4 miljardia ihmistä maailmassa. Suurin kroonisten bakteeri-infektioiden aiheuttaja, H pylori on yhteydessä erilaisiin sairauksiin, jotka vaihtelevat kroonisesta gastriitista ja mahahaavoista vakavampiin komplikaatioihin, kuten mahalaukun limakalvoon liittyvään lymfoidikudoslymfoomaan ja mahalaukun adenokarsinoomaan. 1 Maailmanlaajuisesti, H pylori – liittyvä sairaus sijoittui kolmanneksi yleisimmäksi syöpäkuolemien syyksi vuonna 2020, mikä myötävaikutti yli 1 miljoonaan uuteen mahasyöpätapaukseen ja noin 800 000 kuolemaan. 1
Noninvasiiviset diagnostiset tekniikat H pylori urea-hengitystesti (UBT), joka havaitsee bakteerin tuottaman kaasun, ja ulosteen antigeenitesti, joka tunnistaa bakteerin ulosteessa. Väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi protonipumpun estäjät (PPI), vismutti ja antibiootit on lopetettava vähintään 2 viikkoa ennen testausta. 1 Jos jätetään hoitamatta, H pylori infektiot voivat, kuten todettiin, edetä mahasyöpään. Antibioottiresistenssi ja lääkitysohjelmien monimutkaisuus aiheuttavat hoitoon liittyviä haasteita, jotka voivat johtaa hoidon epäonnistumiseen. Hoito tulee aloittaa oireettomilla potilailla tartunnan estämiseksi ja taudin aiheuttamien komplikaatioiden lievittämiseksi, mutta näyttö ei riitä oireettomien potilaiden hoidon tukemiseen. 2
Hoito
American College of Gastroenterology (ACG) julkaisi hoito-ohjeet H pylori vuonna 2017. 3-5 Ohjeessa hoito jaetaan kolmeen luokkaan. Ensimmäinen luokka sisältää suositellut ensilinjan hoidot ( PÖYTÄ 1 ), toinen luokka sisältää muita ensilinjan hoitovaihtoehtoja, joilla on vähemmän tukea ( TAULUKKO 2 ), ja kolmanteen luokkaan kuuluu pelastusterapia ( TAULUKKO 3 ). 3-5 Hävittää tehokkaasti H pylori infektio edellyttää sitoutumista useisiin tekijöihin päivässä, ja kehittyvä antibioottiresistenssi on hoitoon liittyvä lisähaaste. Vuosina 2011–2021 klaritromysiiniresistentit kannat H pylori oli 31,5 % 2 660 tapauksesta, jotka arvioitiin Yhdysvalloissa. 1
Hoito sisältää yhdistelmän antibiootteja, PPI:tä ja - valitusta hoito-ohjelmasta riippuen - vismuttia. PPI:n käytön takana oleva mekanismi H pylori ei ole täysin ymmärretty. 6.7 H pylori on neutrofiilinen, koska se säilyy neutraalissa pH:ssa 5,5-7,5. Yksi ehdotettu mekanismi on, että PPI nostaa potilaan mahalaukun pH:ta, heikentää bakteeria ja edistää sen hävittämistä. 6 Toinen ehdotettu mekanismi on, että PPI:n aiheuttama kohonnut mahalaukun pH stimuloi H pylori kasvua ja nopeampaa jakautumista, mikä johtaa synergistiseen vaikutukseen antibioottien kanssa. 7
Äskettäin hyväksytty terapia
Vonopratsaania sisältävät hoito-ohjelmat hyväksyttiin hoitoon H pylori toukokuussa 2022 ja tuli saataville joulukuussa 2023. Hyväksyntä perustui tuloksiin pHalcon-HP:stä, suuresta vaiheen III satunnaistetusta, kontrolloidusta kliinisestä tutkimuksesta aiemmin hoitamattomilla aikuisilla, joiden testi oli positiivinen H pylori ja hänellä oli vähintään yksi kliininen tila. Kliinisiin tiloihin sisältyi dyspepsia (vähintään 2 viikkoa tai toiminnallinen), äskettäinen/uusi diagnoosi ei-verenvuotosta, peptinen haava, jota ei ole aiemmin hoidettu H pylori ja vakaa annos pitkäaikaista ei-steroidista tulehduskipulääkehoitoa. Koehenkilöt satunnaistettiin johonkin kolmesta hoito-ohjelmasta: Voquezna Dual Pak (vonopratsaani 20 mg bid/amoksisilliini 1 g tid [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonopratsaani 20 mg kahdesti / klaritromysiini 500 mg kahdesti / amoksisilliini 1 g bid [n = 346]); ja lansopratsolin kolmoishoito (lansopratsoli 30 mg kahdesti / klaritromysiini 500 mg kahdesti / amoksisilliini 1 000 mg kahdesti [n = 345]). Hoidon kesto kaikille osallistujille oli 14 päivää. 8.9
Useita ensisijaisia päätepisteitä arvioitiin modifioidulla hoitoaiko-analyysillä. Ei-inferiority-päätepisteen osalta Voquezna Triple Pak- ja Voquezna Dual Pak -hoitoa verrattiin lansopratsolin kolmoishoitoon potilailla, joilla ei ollut klaritromysiini- tai amoksisilliiniresistenttiä kantaa. pylori. Voquezna Triple Pakin ja Voquezna Dual Pakin hävitysasteet olivat 84,7 % ( P <.0001) ja 78,5 % ( P <.01), vastaavasti verrattuna 78,8 %:iin lansopratsolin kolmoishoidossa. 8.9
Parempien päätepisteiden osalta sekä Voquezna Triple Pak että Voquezna Dual Pak olivat parempia kuin lansopratsolin kolmoishoito koko tutkimuspopulaatiossa sekä koehenkilöillä, joilla oli klaritromysiiniresistentti kanta. pylori. Voquezna Triple Pakin hävittämisaste oli 80,8 % ( P <.0003), ja Voquezna Dual Pak oli 77,2 % ( P = 0,01), verrattuna lansopratsolin kolmoishoitoon (68,5 %). Potilailla, joilla on klaritromysiiniresistentti kanta H pylori , Voquezna Triple Pak ja Voquezna Dual Pak saavuttivat hävittämisasteet 65,8 % ja 69,6 % (molemmat, P <.0001), vastaavasti verrattuna 31,9 %:iin lansopratsolin kolmoishoidossa. 8.9
Vaikka pHalcon-HP:n kliininen tutkimus raportoi kaikki haittatapahtumat, joita esiintyi vähintään 2 %:lla koehenkilöistä, tässä keskustelussa keskitytään vain haitallisiin vaikutuksiin, joiden ilmaantuvuus on 3 % tai enemmän. Ripulia esiintyi 4,0 %:lla, 5,2 %:lla ja 9,6 %:lla potilaista Voquezna Triple Pak -, Voquezna Dual Pak - ja lansopratsolikolmoishoitoryhmissä. Muuttuneita makuaistia raportoitiin 4,6 %:lla ja 0,6 %:lla koehenkilöistä Voquezna Triple Pak- ja Voquezna Dual Pak -ryhmissä, kun taas 6,1 % lansopratsolikolmoishoitoryhmässä. Vulvovaginaalinen kandidiaasi havaittiin 3,2 %:lla, 2,0 %:lla ja 1,4 %:lla henkilöistä Voquezna Triple Pak-, Voquezna Dual Pak- ja lansopratsolikolmoishoitoryhmissä. 7-9
Vonopratsaania sisältävät hoito-ohjelmat eivät vielä sisälly nykyiseen ACG:hen H pylori Ohjeita, jotka päivitettiin viimeksi vuonna 2017. Vonoprazania on käytetty Yhdysvaltojen ulkopuolisissa maissa jo vuosia, ja se on osoittautunut sekä tehokkaaksi että turvalliseksi. 10 Kliinisessä pHalcon-HP-tutkimuksessa Voquezna Triple Pak ja Voquezna Dual Pak osoittivat, että ne eivät ole huonompia ja parempia verrattuna lansopratsolin kolmoishoitoon. H pylori . 7.8 Vonopratsaania sisältävät hoito-ohjelmat ovat lupaavia, koska niillä on alhainen haittavaikutusprofiili, helppokäyttöisyys ja korkea tehokkuus hoitotasoon verrattuna.
Lääkkeiden haittavaikutukset ja hoito
Ennen H pylori Kun hoito aloitetaan, on tärkeää seuloa potilaat lääkkeiden tai lääkkeiden ja sairauksien yhteisvaikutusten varalta. Yhtä tärkeää on neuvoa potilaita määrätyn hoito-ohjelman noudattamisen merkityksestä ja lääkkeisiin liittyvistä mahdollisista haittavaikutuksista. TAULUKKO 4 tarjoaa kattavan yleiskatsauksen, jossa esitetään yksityiskohtaisesti kunkin lääkkeen yleiset haittavaikutukset ja keskeiset neuvontakohdat. yksitoista Nämä tiedot voivat olla arvokas resurssi sekä potilaille että terveydenhuollon ammattilaisille, jotta he voivat saavuttaa tietoisen ja tehokkaan hoito-ohjelman. Terveydenhuollon ammattilaisten tulee tarkkailla haittavaikutuksia hoidon aikana ja suositella potilasta ottamaan lääkkeet ruoan kanssa GI-vaikutusten vähentämiseksi.
Hoidon haasteet
Onnistunut hävittäminen H pylori riippuu potilaan sitoutumisesta hoitoon ja antibioottiresistenssin voittamisesta. 12 Lääkitysohjelman noudattamista voivat vaarantaa potilaskoulutuksen puute sekä riittämätön haittavaikutusten hallinta. Vuoden 2022 meta-analyysi kuitenkin ehdotti, että tehostettu potilaiden koulutus – mukaan lukien puhelut, suorat muistutukset viestisovellusten kautta ja lisätiedot esitteiden ja kaavioiden muodossa – voivat johtaa lisääntyneeseen hävittämisasteeseen. 13 Kasvavat antibioottiresistenssiluvut ovat argumentti empiiristä terapiaa vastaan klaritromysiinipohjaisilla hoito-ohjelmilla, koska antibioottiresistenssi voi johtaa hoidon epäonnistumiseen ja uudelleeninfektioon. 14 Vismutin lisääminen hoitoon voi myös auttaa voittamaan antibioottiresistenssin. viisitoista Nämä haasteet huomioon ottaen seurantatestaus (UBT, ulosteen antigeenitesti tai biopsia) hävittämisen osoittamiseksi on erittäin suositeltavaa, ja se tulisi tehdä vähintään 4 viikkoa ensimmäisen antibioottihoidon päättymisen jälkeen. Mahalaukun pH voi vaikuttaa näihin kokeisiin, joten PPI-lääkkeitä ja vismuttia tulee jättää antamatta vähintään 1–2 viikkoa. 5
Jos hävittämistesti vahvistaa, että alkuperäinen H pylori hoito epäonnistui, on erittäin suositeltavaa, että potilasta hoidetaan pelastusohjelmalla, joka koostuu eri antibiootista kuin aiemmin käytetty. Jos potilas sai ensilinjan klaritromysiiniä sisältävää hoitoa, tulee käyttää vismuttineljäshoitoa tai levofloksasiinihoitoa. potilasta, joka sai vismuttineljäshoitoa ensilinjan hoitona, tulee hoitaa klaritromysiini- tai levofloksasiinipohjaisella hoito-ohjelmalla. 5 Viitata TAULUKKO 3 Lisätietoja.
Hoidon aikana potilaat voivat kohdata haasteita, kuten haittavaikutusten hallinta, useiden päivittäisten lääkkeiden ja annosten ajoitus sekä uudelleeninfektion välttäminen. Monet näistä haasteista voidaan hallita tehokkaasti potilasneuvonnan avulla. Potilaskoulutus on elintärkeää onnistuneen hävittämisen kannalta, ja se voi parantaa potilaan ymmärrystä hoidon tärkeydestä, mikä johtaa parempaan lääkityksen noudattamiseen. 16,17 Haittavaikutukset ovat yleisiä kaikilla H pylori hoito-ohjelmia, vaikka monet niistä voidaan hallita ottamalla antibiootit ruoan kanssa. Tietyt probiootit voivat vähentää mahalaukun bakteerikuormaa ja auttaa hallitsemaan antibiooteihin liittyviä haittavaikutuksia, kuten ripulia. 12,13,15 Pakattu yhdistelmähoito, kuten Pylera (vismuttisubsitraatti/metronidatsoli/tetrasykliini), Prevpac (lansopratsoli/amoksisilliini/klaritromysiini), Helidac (vismuttisubsalisylaatti/metronidatsoli/tetrasykliini), Talicia (omepratsoli/amoksisilliini/trifabutiini) ja dupletsobutiini Pak, voi auttaa hallinnon ajoituksessa ja taajuudessa. Lopuksi, tartunnan saaneiden perheenjäsenten hoidon rohkaiseminen ja potilaiden kouluttaminen toistuvasta käsienpesusta, erityisesti ennen ruoan valmistusta, voi vähentää tartunnan tai uudelleentartunnan riskiä. viisitoista
Johtopäätös
Hoito ja hävittäminen H pylori edellyttää laskettua, moniulotteista lähestymistapaa, jossa painotetaan ensilinjan hoidon asianmukaista valintaa ja potilaan hoitoon sitoutumista. Hoidon valinnan tulee perustua potilaskohtaisiin tekijöihin, kuten aikaisempi antibioottialtistus, tyyppi H pylori ja potilaan mieltymykset. Vuoden 2017 ACG H pylori hoitosuositus suosittelee vismuttineljäshoitoa, samanaikaista hoitoa tai klaritromysiinikolmoishoitoa ensilinjan hoitoon. Äskettäin hyväksytyt Voquezna Triple Pak ja Voquezna Dual Pak ovat lupaavia vaihtoehtoja. Hoidon päätyttyä tulee suorittaa seurantatesti hävittämisen varmistamiseksi. Potilailla, joiden hoito epäonnistuu, pelastushoitoa valittaessa tulee sulkea pois kaikki alkuhoidossa käytetyt antibiootit. Potilasneuvonnan avulla voidaan saavuttaa parempi noudattaminen hoito-ohjelmassa ja lisääntynyt onnistuneen hävittämisen todennäköisyys.
VIITTEET
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Hallinto Helicobacter pylori infektio. JGH auki. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Nykyinen ymmärrys ja hallinta Helicobacter pylori infektio: päivitetty arvio. F1000 Res. 2018; 7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Päivitys hallinnosta Helicobacter pylori infektio. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Randel A. H. pylori infektio: ACG päivittää hoitosuosituksia. Olen Fam lääkäri. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG:n kliininen ohje: hoito Helicobacter pylori infektio. Olen J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Mahatulehdus by Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Hapon eston rooli Helicobacter pylori hävittäminen. F1000 Res. 2016; 5:1747.
8. Voquezna Triple Pak (vonopratsaani, amoksisilliini ja klaritromysiini) ja Voquezna Dual Pak (vonopratsaani ja amoksisilliini) tuotetiedot. Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc.; toukokuu 2022.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et ai. Vonoprazanin kolmois- ja kaksoisterapia Helicobacter pylori infektio Yhdysvalloissa ja Euroopassa: satunnaistettu kliininen tutkimus. Gastroenterologia. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T, et ai. Vonopratsaanipohjaisen hoito-ohjelman tehokkuus ja turvallisuus Helicobacter pylori hävittäminen: satunnaistettujen kliinisten tutkimusten meta-analyysi. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi: monikantaiset probiootit lisähoitona Helicobacter pylori haittatapahtumien hävittäminen ja ehkäisy. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY, et ai. Tehostetun koulutuksen vaikutukset potilaille, joilla on Helicobacter pylori infektio: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW, et ai. Mikrobilääkeresistenssin määrä in Helicobacter pylori eristetyt kliinisistä kokeista peräisin olevista potilaista kaikkialla Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Olen J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M, et ai. Helicobacter pylori infektio: diagnostisten, terapeuttisten ja torjuntahaasteiden nykytila ja tulevaisuuden näkymät. Antibiootit (Basel). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Väestötieto, asenne ja käytäntö liittyen Helicobacter pylori lähetys ja tulokset: kirjallisuuskatsaus. Edessä kansanterveys. 2017; 5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE, et ai. Helicobacter pylori Hävittäminen dyspeptisistä perusterveydenhuollon potilaista: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus apteekin interventiosta. West J Med. 2002;176(2):92-96.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
