Sairaalan apteekkien kehittyvä rooli akuutissa sydäninfarktissa

USA Pharm. 2025; 50 (2): HS2-HS8.

Tiivistelmä: sydäninfarkti (MI) on edelleen johtava kuolinsyy Yhdysvalloissa. Akuutin MI: n diagnoosin ja hoidon parannukset ovat vähentäneet sairaalassa olevaa kuolleisuutta 30%: sta 1970-luvulla noin 5 prosenttiin tällä hetkellä. MI-hoidon sairaalan apteekkien perinteisiin tehtäviin liittyy potilaiden koulutus ja neuvonta riskitekijän modifioinnista ja lääkehoidosta. Suuren herkkyyden troponiinitestauksen käyttöönotto on kuitenkin aiheuttanut epävarmuutta optimaalisesta lääkehoidosta MI-jälkeisille potilaille. Sairaalan apteekkien rooli MI -hoidossa kehittyy, kun näiden potilaiden hoidon standardin suhteen tulee uusia tietoja. Apteekkarin interventiot ovat olennaisia ​​lääkityksen optimointiin, tarttumisen parantamiseen ja potilaiden yksilölliseen hoitoon MI -potilaiden kliinisten tulosten parantamiseksi.

Sydäninfarkti (MI) on edelleen johtava kuolinsyy Yhdysvalloissa. Vuosittain noin 720 000 amerikkalaisella on uusi sepelvaltimotapahtuma - joka on määritelty ensimmäiseksi sairaalahoitoon tai äkilliseksi sydämen kuolemaan - ja 335 000: lla on toistuva tapahtuma. ¹ Akuutin MI: n diagnoosin ja hoidon parannukset ovat muuttuneet huomattavasti näillä potilailla. Akuutin MI: n sairaalassa oleva kuolleisuus on laskenut noin 30 prosentista 1970-luvulla noin 5 prosenttiin tällä hetkellä. ² Useiden lääkkeiden on havaittu vähentävän MI: n jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta sekä akuutissa että pitkäaikaisessa hoidossa. ³ Erityisten yhdistelmien esiintymisestä riippuen muut lääkkeet voivat myös hyödyttää MI: n jälkeistä potilasta.

Sairaalan apteekkarin perinteinen rooli MI-potilaiden hoidossa on kouluttaa ja neuvoa potilasta riskitekijän modifioinnista ja lääkehoidosta. ⁴ Apteekki on myös olennainen resurssien tarjoamiseksi potilaan pääsyn auttamiseksi ja pysymään kiinnittyneinä MI: n jälkeiseen lääkehoitoon. Korkean herkkyyden troponiinin (TN) testauksen rutiininomainen käyttö on johtanut muutoksiin MI: n epidemiologiassa ja luonut epävarmuutta optimaalisesta lääkehoidosta monilla MI-potilailla. ⁵ Vastaavasti sairaalan apteekkarin toiminnot kehittyvät, kun näiden potilaiden hoidon standardia tulee uusia tietoja. Tämän katsauksen tavoitteena on antaa päivitys sairaalan apteekkarin roolista MI -potilaiden hoidossa.

Patofysiologia

MI johtuu hapen tarjonnan ja kysynnän välisestä kriittisestä epätasapainosta, joka johtaa sydämen soluvaurioon ja kuolemaan. 1970-luvun puolivälissä tai lopulla todettiin, että ateroskleroottisen plakin repeämä sepelvaltimoissa päällekkäin trombilla (aterotromboosi) oli yleisin MI: n syy. ⁶ Valtimon kokonaistutkimuksen aiheuttama trombi aiheuttaa ST-segmentin korkeus MI: n (STEMI), kun taas ei-segmentin korkeus MI (NSTEMI) liittyy subtotaaliseen okklusiiviseen trombiin. STEMI on lääketieteellinen hätätilanne, jossa interventioiden ajoitus täysin suljettujen valtimoiden avaamiseksi on ratkaisevan tärkeä sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. ³ NSTEMI -potilaalla lääketieteellisten ja menettelytapojen ajoitus vaihtelee potilaan kliinisen esityksen vakavuuden mukaan. NSTEMI -potilailla kliininen tila, EKG -muutokset, sydämen kuvantaminen ja TN -tasot ovat ensisijaiset tekijät sopivimmalle terapeuttiselle interventiolle.

TN on proteiini, joka vapautuu verenkiertoon, kun sydänlihaksen solut ovat vaurioituneet. Korkean herkkyyden sydämen TN (HS-CTN) -testausta käytetään sydänvaurion tai MI: n havaitsemiseen, ja CTN-taso on ilmaistu NG/L- ja sydänvaurioissa, jotka on määritelty arvoilla, jotka ylittävät terveiden aikuisten 99. prosenttipisteen ylärajan. ⁵ HS-CTN-testauksen etuna on, että normaalin tason havaitseminen mahdollistaa nopeamman MI: n sulkemisen; Haitta on kuitenkin se, että kohonnut HS-CTN-taso ei ole spesifinen sydänlihaksen vaurion syylle.

Kliinisiin olosuhteisiin, jotka muuttavat sydänlihaksen hapen tarjontaa tai kysyntää, voivat liittyä MI: n osoitus HS-CTN-tasojen nousuun, jotka eivät liity sepelvaltimoiden aterotromboosiin. ⁷ Edellytys, joka tuottaa kriittisen epätasapainon hapen tarjonnasta ja kysynnästä kohonneilla HS-CTN-tasoilla, viitataan nimellä kysyn iskemia . Potilaat, jotka osoittavat sydänlihaksen vaurioita kohonneella HS-CTN: llä ja taustalla olevalla aterotromboosilla, luokitellaan tyypin 1 MI, kun taas potilaat, jotka osoittavat sydänvaurioita kohonneilla HS-CTN: llä, luokitellaan tyypin 2 MI: llä. ⁸ Tyypin 1 MI käsittää sekä STEMI: n että NSTEMI: n, kun taas tyyppi 2 MI on melkein aina NSTEMI. Potilailla, joilla on tyypin 2 MI, on usein taustalla oleva sepelvaltimoiden sairaus (CAD), mutta MI: hen ei liity taustalla olevaan sepelvaltimoiden aterotromboosiin. Tyypin 1 tai tyypin 2 MI diagnoosia ei voida määrittää lopullisesti ilman sepelvaltimoiden angiografiaa. Siksi kliinistä esitystä ja muita kliinisiä parametreja käytetään akuutin MI: n todennäköisimmän syyn määrittämiseen ( Taulukko 1 ). ⁹

Epidemiologia

Laaja valikoima haitallisia kliinisiä tiloja liittyy kohonneisiin HS-CTN-tasoihin, jotka viittaavat MI: hen, ja vastaavasti kasvavat potilaiden lukumäärät esiintyvät tyypin 2 MI. Yhdysvalloissa tyypin 2 MI käsittää noin 50–70% kaikista MI: stä, joka perustuu usein HS-CTN-testien käyttöä potilailla, joilla on rintakipu. ^8.9 Tällä paradigmansiirtolla on huomattavia vaikutuksia epäillyn akuutin MI: n diagnosointiin ja hoitoon. Korotettu HS-CTN voidaan luokitella akuutiksi tai krooniseksi. Jotkut kroonisesti kohonneisiin HS-CTN-tasoihin liittyvät yleisimmät olosuhteet ovat loppuvaiheen munuaissairaus, keuhkoverenpaine (HTN) ja autoimmuunisairaudet. HS-CTN-tasojen akuuttit muutokset luokitellaan iskeemiseksi tai ei-iskeemiseksi. Akuutti iskeeminen sydänlihavaurio johtuu kriittisestä sairaudesta, joka lisää sydänlihaksen hapen kysyntää tai vähentää hapen tarjontaa, kuten hengitysvaje, keuhkoembolia, anemia, HTN tai rytmihäiriöt. ⁸ Ei -iskeeminen sydänlihasvaurio johtuu tapahtumasta, joka vahingoittaa sydänlihaa muuttamatta sydänlihaksen hapen tarjontaa ja kysyntää (esim. Rinnan puristus, amyloidoosi, antrasykliinin käyttö).

Hallinta

Akuutin vaiheen hoito

Infarktioon liittyvän valtimon uudelleenkannus STEMI-potilailla, joilla on joko perkutaaninen sepelvaltimoiden interventio (PCI) tai fibrinolyyttinen terapia, vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. ³ PCI on parempi kuin fibrinolyyttinen terapia, koska sillä on suurempi kuolleisuushyöty ja vähemmän suuri hengenvaarallinen verenvuoto. Fibrinolyyttistä terapiaa suositellaan vain, kun PCI: n odotetaan ylittävän 120 minuuttia. Potilaille tulee käydä sepelvaltimoiden angiografia fibrinolyyttisen hoidon jälkeen, kun PCI- tai sepelvaltimoiden ohitussiirto (CABG) tehdään, jos kliinisesti ilmoitetaan. Vaikka Tentecepeplaasista pidetään ei -alteriorista kuin alteplaasi, se on tullut STEMI: n valittujen fibrinolyyttien vuoksi sen helppoutta johtuen. STEMI -potilaiden tulisi myös saada oraalista kaksinkertaista verihiutaleiden vastaista hoitoa (DAPT), mukaan lukien aspiriini ja P2Y ₁₂ estäjä, parenteraalinen antikoagulantti ja korkean intensiteetin statiini ennen PCI- tai fibrinolyyttistä terapiaa (katso Taulukko 2 ja Kuva 1 ). ³ Muiden lääkkeiden, kuten hapen, nitraattien, beetasalpaajien (BBS) ja morfiinin, käyttöä voidaan harkita yksilöllisesti, mutta sen ei pitäisi viivästyttää PCI: n tai fibrinolyyttisen hoidon käyttöä. IV -glykoproteiini IIB/IIIA -reseptoriantagonisteja voidaan harkita PCI: n aikana potilaille, joilla on huomattava intrakoronaarinen hyytymän taakka.

NSTEMI-potilaiden akuutti hallinta on muuttunut viime vuosien aikana HS-CTN-testauksen lisääntymisen vuoksi. Ennen HS-CTN: n laajalle levinnyttä arviointia aterotromboosiksi tunnistettiin NSTEMI: n yleisimmän taustalla oleva syy. Sepelvaltimoiden angiografiaan ja sitä seuraava mekaaninen revaskularisaatio (jos ilmoitettu) perustuva ”varhainen invasiivinen” strategia oli edullinen hoitoon iskemiaohjattuun strategiaan verrattuna. ¹⁰ Alkuperäinen terapia NSTEMI-potilailla oli aspiriini, parenteraalinen antikoagulantti ja korkea intensiteetti. Pieniannoksinen oraalinen BB ja/tai IV-nitroglyseriini voitaisiin lisätä meneillään olevaan iskemiaan tai HTN: hen ( Kuva 1 ). Aika sepelvaltimoiden angiografialle perustui arviointiin ennustetun lyhytaikaisen sydän- ja verisuoni (CV) tulosten riski. Sepelvaltimoiden anatomia määritteli parhaan johtamisen lähestymistavan vaihtoehdolla, mukaan lukien PCI, CABG tai lääketieteellinen hallinta.

Iskemiaohjattu hoitostrategia sisältää terapian, joka on suunnattu sydänlihaksen hapen tarjonnan ja kysynnän epätasapainoon liittyviin tekijöihin. Kun yhä useammat NSTEMI-potilaat, joilla on oletettu tyypin 2 MI, joka johtuu kysynnän iskemiasta, näiden potilaiden alkuperäinen akuutti hoitostrategia on siirtynyt iskemiaohjattuun strategiaan. Kuva 1 näyttää ehdotetun hallintaalgoritmin NSTEMI -potilaille tyypin 1 esiintymisen perusteella tyypin 2 MI. ^8.9 Vaikka potilaat, joilla on oletettu tyypin 2 MI, voidaan alun perin käynnistää aspiriinilla, hepariinilla ja korkean intensiteetin statiinihoidolla, sydänlihaksen hapen tarjonnan kysynnän epätoivoon keskittyvät interventiot muodostavat tärkeimmän hoitostrategian. Kun otetaan huomioon kysynnän iskemian lisääntynyt esiintyvyys ja monipuoliset etiologiat, hoito yksilöidaan jokaisen tyypin 2 MI spesifisen syyn perusteella painottaen optimaalisen hemodynamiikan (ts. Verenpaine, syke) ja sydämen rytmin luominen. Tyypin 2 MI: n standardisoitua alkuperäistä hoitostrategiaa ei ole vahvistettu.

Toissijainen ennaltaehkäisy

Tällä hetkellä suositellaan ohjeita ohjattu lääketieteellinen terapia (GDMT) tyypin 1 MI (STEMI tai NSTEMI) sekundaariseen ehkäisyyn. Taulukko 2 . ¹¹ DAPT: tä jatketaan tyypillisesti 12 kuukauden ajan, mutta tromboottisen ja verenvuotoriskin arviointi mahdollistaa hoidon pidemmän tai lyhyemmän keston. Elinikäinen yksittäinen verihiutaleiden vastainen hoito on historiallisesti sisällyttänyt pieniannoksisia aspiriinia (81 mg/päivä); P2Y kuitenkin ₁₂ Inhibiittorin monoterapiaa voidaan jatkaa eikä aspiriinia. BB: t ovat olleet vakiona MI: n jälkeistä hoitoa vuosikymmenien ajan, mutta hoidon kesto ensimmäisen vuoden jälkeen on epävarma. Äskettäisessä tutkimuksessa havaittiin myös, että rutiininomainen BB-käyttö matalan riskin potilailla, joilla oli säilynyt ejektiofraktio (EF) ≥ 50%, ei vähentänyt kuolleisuutta tai toistuvaa MI: tä. ¹² ACE-estäjät (ACEIS) ja angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) ovat luokan I osoitettuja MI-hoitoja. Heidän yleisin käyttö on kuitenkin potilailla, joilla on lisäriskiindikaattori, kuten suuri etuosa MI, vähentynyt EF, sydämen vajaatoiminta (HF), HTN, diabetes mellitus tai krooninen munuaissairaus. Korkean intensiteetin statiiniterapiaa tulisi käyttää rutiininomaisesti kohde-LDL-kolesterolilla (LDL-C) <70 mg/dl, ja lisä LDL-C-lastaushoito tarkastellaan, jos maksimaalisesti siedetty statiinihoito ei saavuta LDL-C-tavoitetta. Kaikille MI: n jälkeisille potilaille tulisi määrätä sublinguaalinen nitroglyseriini, johon liittyy asianmukainen neuvonta oikeassa käytössä.

Mineralokortikoidireseptoriantagonistit on merkitty MI-jälkeisillä potilailla, mutta rajoittuu niihin, joilla on vähentynyt EF tai HF. ¹³ Tutkimuksessa, jossa verrattiin angiotensiinireseptoreiden salpaaja-neprilysiini-inhibiittorin (ARNI) tehokkuutta ACEI: iin MI: n jälkeisillä potilailla, joilla oli vähentynyt EF, keuhkojen ruuhka tai molemmat, ARNI ei vähentänyt CV kuin acei. ¹⁴ Natrium-glukoosi-cotransporter 2-estäjät on arvioitu MI-jälkeisillä potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu vähentynyt EF (<45%) tai merkkejä tai ruuhka-oireita, mutta nämä tutkimukset eivät osoittaneet HF: n sairaalahoitojen tai sydämen kuolleisuuden vähentymistä plaseboon verrattuna. ¹⁵ Lopuksi pieniannoksinen kolkisiini hyväksyttiin äskettäin toistuvien MI: n ja muiden verisuonitapahtumien vähentämiseksi potilailla, joilla oli vakiintunut CV-tauti. Kolkisiini 0,5 mg/päivä paransi tuloksia yhdellä huomattavassa tutkimuksessa MI-potilaista EF: stä riippumatta, mutta ei osoittanut hyötyä toisessa suuressa tutkimuksessa. ^16,17 Seurauksena on, että kolkisiinin käyttö MI: n jälkeiseen toissijaiseen ehkäisyyn on edelleen epävarma.

Mikään standardisoidun GDMT: n ei ole osoitettu vähentävän toistuvan MI: n tai CV -kuolleisuuden riskiä potilailla, joilla on tyypin 2 MI. ^8.9 Erityinen hoitostrategia, mukaan lukien lääkehoito, riippuu CAD: n läsnäolosta, tyypistä ja laajuudesta. Lisäksi vasemman kammion (LV) toimintahäiriöiden ja/tai HF: n läsnäolo vaikuttaa päätöksiin hoitostrategioihin. Suosituksia tyypin 2 MI pitkäaikaisesta hoidosta CAD- tai LV-toimintahäiriöiden/HF: n puuttuessa ei ole määritetty.

Sairaalan apteekkien rooli

American Cardiology College suosittelee ryhmäpohjaista lähestymistapaa CV-taudin potilaiden hoitoon. ¹⁸ Pharmacist functions are divided into patient-specific care (e.g., optimization of drug therapy, education, counseling), facility-based services (e.g., protocol and guideline adherence, formulary management), and global or community services (e.g., healthcare committee participation, kansanterveysaloitteet). ⁴ Sairaalan ympäristössä tärkeimmät apteekkarin toimet sisältävät potilaskohtaista hoitoa.

Tarttuminen ja tulokset

Lääkkeiden täsmäytys myöhemmän lääkityksen optimoinnin ja ennakkomaksujen koulutuksen ja neuvontaa noudattamisen edistämiseksi on sairaalan apteekkarin ensisijainen tehtävä. MI: n jälkeisen GDMT: n noudattaminen korreloi voimakkaasti sydänsairauksien potilaiden lopputuloksen kanssa. Huono tarttuminen liittyy korkeampaan sairaalan takaisinotto- ja haitallisiin CV -tapahtumiin. Lähes 2 miljoonan CV -taudin potilaiden systemaattisessa katsauksessa havaittiin, että hyvällä tarttumisella on merkittävä käänteinen yhteys myöhempiin haittavaikutuksiin. ¹⁹ Tämä katsaus ehdotti, että 9% kaikista sydämen tapahtumista johtui lääkityksen epäoptimaalisesta tarttumisesta. Yhdessä kohorttitutkimuksessa MI: n jälkeisistä potilaista 26% potilaista ei täyttänyt GDMT-reseptejä yhden viikon kuluessa sairaalan vastuuvapauden jälkeen. ²⁰ Potilailla, jotka eivät täyttäneet kaikkia GDMT-reseptejä, oli korkeampi yhden vuoden kuolleisuus. Useissa muissa tutkimuksissa havaittiin, että lääkityksen pysyvyys MI -potilailla väheni ensimmäisen vuoden aikana. ^21-23 Nämä tutkimukset osoittivat myös, että kaikkiin sydämen lääkkeisiin kiinnittyneillä potilailla oli parempia tuloksia kuin potilailla, joilla oli osittainen tarttuminen, ja potilailla, jotka eivät käyttäneet määrättyjä MI-lääkkeitä, oli köyhimmät tulokset.

Ymmärtäminen tarttumiseen vaikuttavista tekijöistä on välttämätöntä optimaalisten tulosten saavuttamiseksi. Huonon tarttumisen ennustajille on tyypillisesti karakterisoitu yksi tai useampi seuraava: motivaation puute, viestintäihin liittyviä kysymyksiä ja sosioekonomisia tekijöitä. ²⁴ Indikaattorit siitä, että potilaalla ei ole motivaatiota, ovat haluttomuus osallistua liikuntaohjelmaan, ei yritystä lopettaa tupakointi ja kieltäytyminen itsevalvonnasta sairauden etenemisestä tai riskitekijöistä. MI: n jälkeiset potilaat kokevat usein ahdistusta tai masennusta, mikä vaikuttaa haitallisesti motivaatioon. Viestintäkysymyksiin kuuluvat huono terveyslukutaito, erilaiset kulttuuriset uskomukset tai kieliesteet, kasvotusten keskustelujen puuttuminen, potilaiden tarjoamisen laiminlyönti kirjallisille palkkionhoitoon ja aikataulun laiminlyöntiä varhaisessa vaiheessa jatkamisen jälkeen. Sosioekonomiset muuttujat sisältävät kuljetuksen saatavuuden puute, rajoitettu sosiaalinen tuki ja riittämätön tai ilman reseptivakuutusta.

Apteekki interventiot

Todisteet siitä, että apteekki-interventiot parantavat MI: n jälkeisten potilaiden kliinisiä tuloksia, ovat olleet epäjohdonmukaisia. Systemaattinen katsaus MI: n jälkeisiin potilaisiin osallistuviin tutkimuksiin havaittiin, että apteekkien interventiot paransivat merkittävästi potilaan lääkityksen tarttumista vain neljässä 12 tutkimuksesta. ²⁵ Näiden neljän tutkimuksen parannettu noudattaminen ei johtanut merkittäviin parannuksiin takaisinotto -osastojen, hätäosaston vierailujen tai kuolleisuuden parannuksiin. Tämän katsauksen tutkimuksia rajoittivat huomattava tutkimussuunnitelma ja apteekkarin interventioiden tyypin ja laajuuden vaihtelu. Lisäksi tarttumisesta ilmoitettiin epäjohdonmukaisesti, joissakin tutkimuksissa, joissa käytettiin itseraportteja ja toisia lääkityksen hallussapito-suhteita.

Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa analysoitiin 11 tutkimusta apteekkarin toimenpiteistä sepelvaltimo- ja sydänsairauksien potilailla. ²⁶ Seitsemän tutkimusta sisälsi MI -potilaita, ja muut neljä ilmoittautunutta potilasta, joille tehtiin sepelvaltimoiden angiografia ja/tai sepelvaltimoiden revaskularisaatio. Yksi tutkimus sisälsi vain avohoidon apteekkitoimenpiteitä; Muihin 10 tutkimukseen (kahdeksan yhden keskuksen, kaksi monikeskusta) sisälsivät sekä sairaalahoidon että avohoidon interventioita. Kuudessa tutkimuksessa käytettiin historiallisia ennakkoluulotteluja vertailuna ja kaksi tutkimusta satunnaistettiin potilaita apteekki -interventioon tai tavanomaiseen hoitoon. Vaikka takaisinottoprosentti oli alhaisempi apteekkarin intervention kanssa, vain yksi tutkimus osoitti tilastollisesti merkittävän vähenemisen sairaalahoidossa. Kaikkien GDMT: n noudattaminen arvioitiin 6 tai 12 kuukauden aikana kolmessa tutkimuksessa, joista vain yksi osoitti tilastollisesti merkittävän tarttumisen parannuksen.

Useat MI-potilaita arvioivat yhden keskuksen tutkimukset ovat korostaneet haasteita potilaan tulosten paranemisen saavuttamisesta apteekkien interventioiden avulla. Yhdessä tutkimuksessa apteekkiohjattu lääkityksen täsmäytys ja koulutus johti parannuksiin lipidien ja A1C-tavoitteiden saavuttamisessa, mutta suurten haitallisten CV-tapahtumien vähentymisessä. ²⁷ Toisessa vastaavasti suunnitellussa tutkimuksessa havaittiin, että apteekkarin interventiot nostivat GDMT-reseptiä sairaalan vastuuvapauden aikana (74% vs. 59%), mutta tarttuminen 6 ja 12 kuukauden kuluttua purkautumisesta oli <50% sekä interventio- että tavanomaisissa hoitoryhmissä. ²⁸ Tiivistä haitallisissa CV-tapahtumissa ei myöskään ollut eroa intervention ja tavanomaisten hoitomuotojen välillä. Apteekkarin aiheuttama ennen hoidon interventiota ja sen jälkeen siirtymistä MI-potilailla osoitti myös tilastollisesti merkitsevää GDMT: n parannusta sairaalan vastuuvapauden aikana (88% vs. 62%), mutta sillä ei ollut vaikutusta sairaalan takaisinottoihin. ²⁹ Tässä tutkimuksessa ei arvioitu apteekkarin interventioiden vaikutusta tarttumiseen tai riskitekijän modifikaatioon. Tämä tutkimus ja muut edellä käsitellyt tutkimukset viittaavat siihen, että vaikka apteekkarit voivat optimoida sairaalahoidon GDMT: n käytön, lisätoimenpiteet jatkavat lääkityksen jälkeistä noudattamista ja riskitekijän modifiointia ovat ratkaisevan tärkeitä tulosten parantamiseksi.

Yhdessä tutkimuksessa verrattiin MI -potilaita, jotka saivat tavanomaista hoitoa vuosina 2010–2012, ja tulokset sairaalahoidossa vuosina 2013–2016, jotka saivat apteekkien interventioita. ³⁰ Ennakkointöryhmään kuului 2 120 potilasta, ja intervention jälkeiseen ryhmään kuului 2 422 potilasta. Interventioryhmässä suoritettiin 1 239 apteekkarin interventiota, jotka kohdistuivat lääkkeisiin liittyvien ongelmien ratkaisemiseen (esim. Vasta-aiheisten lääkkeiden, haitallisten lääkkeiden reaktioiden, yhteensopimattomuuksien, väärien indikaatioiden, virheellisen annostuksen) käyttö. Tilastollisesti merkitsevä väheneminen sairaalan aiheuttamassa kuolleisuudessa havaittiin apteekkien interventioryhmässä sekä STEMI: llä (6,8% vs. 4,3%) että NSTEMI (3,2% ja 0,7%) potilailla. Tietoja ei annettu siitä, kuinka moni potilas sai erityisiä toimenpiteitä, joten on epäselvää, mitkä interventiot olivat läheisimmin yhteydessä kuolleisuuden vähentymiseen. Tämä tutkimus korostaa apteekkisoidun lääkityksen optimoinnin mahdollisia positiivisia vaikutuksia akuutissa MI: ssä sairaalassa.

Huumeiden kustannukset

Huumeiden kustannukset ovat tekijä, joka voi vaikuttaa tarttumiseen jopa sairausvakuutuksista reseptilääkkeiden kustannusten vuoksi. Tällä hetkellä korkeamman potentiaali P2Y ₁₂ estäjät ovat kallein MI: n jälkeinen GDMT. BBS, ACEIS/ARBS ja statiinit ovat kaikki enimmäkseen yleisiä, ja sillä on suhteellisen alhaiset kustannukset. Tutkimukset, joissa arvioitiin MI: n jälkeisten kustannusten minimointi tai eliminoinnin vaikutusta GDMT: lle, ovat tuottaneet vain pieniä absoluuttisia lisäyksiä lääkityksen tarttumisessa (3–6%). Tutkimuksessa, jossa potilaat satunnaistettiin saamaan MI GDMT: tä ilman kustannuksia tai tavanomaisesti reseptilääkkeitä, kaikki GDMT: n absoluuttinen noudattaminen oli huomattavasti parempi vapaa-meditointiryhmässä verrattuna tavanomaiseen kustannusryhmään (44% vs. 39% , vastaavasti; P <.001). ³¹ Ensisijainen tehokkuustulos, joka oli yhdistelmä ensimmäisestä kohtalokkaasta tai ei-fataalisesta verisuonitapahtumasta tai sepelvaltimoiden revaskularisaatiosta (PCI/CABG), ei vähentynyt merkittävästi vapaan medikaatioryhmässä. Ensimmäisen verisuonitapahtuman ja verisuonitapahtumien kokonaismäärän toissijaiset päätepisteet olivat kuitenkin vähentyneet merkittävästi, mikä viittaa siihen, että jopa pieni tarttumisen lisääntyminen voi olla kliinisesti tärkeä. ³¹

Tutkimuksessa, jossa P2Y: lle ₁₂ Akuutti-MI-potilaille annettiin estäjät yhden vuoden kuluttua vastuuvapauden jälkeen, tarttuminen parani 3% (87% vs. 84%) potilaan ilmoittaman tartunnan perusteella ja 9% (55% vs. 46%), kun reseptivakuutusvaatimukset olivat saatavilla. ³² Lääkityskupongien käyttö tässä tutkimuksessa ei johtanut merkittäviin haittavaikutuksiin liittyvän CV-vaikutuksen paranemiseen yhden vuoden seurannassa.

Nämä rajoitetut tiedot viittaavat siihen, että pyrkimykset vähentää reseptikustannuksia MI-potilaiden jälkeisten potilaiden suurissa määrittelemättömissä väestöryhmissä eivät välttämättä paranna kliinisiä tuloksia. Kustannukset voivat olla este lääkityksen tarttumiselle joillakin MI-jälkeisillä potilailla. ³³

Strategian määrittäminen

Potilaan tarpeisiin ja mieltymyksiin räätälöidyt tarttumisstrategiat ovat todennäköisesti tehokkaampia parantaa tuloksia, mutta ne ovat myös aikaa intensiivisempiä ja haastavampia kuin strategia, joka sisältää rutiininomaisen reseptin kustannusten vähentämisen kaikille MI-potilaille. Potilaan apteekki on ainutlaatuisesti asetettu työskentelemään yksittäisten MI-potilaiden kanssa erityisen strategian kehittämiseksi lääkitysohjelman optimoimiseksi ja riittävän lyhytaikaisen ja pitkäaikaisen tarttumisen saavuttamiseksi.

Vaikka henkilökohtaiset lääkityskoulutukset ja neuvonta ovat edelleen perustavanlaatuisia apteekkarin interventioita, edistyneempien tekniikoiden, kuten matkapuhelimen teksti tai ääniviestit, videokasvatusmoduulien, toteuttaminen ja potilaiden auttaminen pääsemään sähköisiin sairauskertomuksiin, tulisi harkita potilaan kyvyt ja mieltymykset. ³⁴ Riippumatta siitä, mitä strategiaa käytetään, avohoidon reseptien saatavuus vaatii tehokasta hoidon siirtymisstrategioita varhaisessa vaiheessa, kun varhainen seurantaa seurantaa sekä lääkityksen että muiden interventioiden noudattaminen kliinisten tulosten parantamiseksi.

Johtopäätös

Akuutin MI: n sairastuvuuden ja kuolleisuuden väheneminen on tapahtunut viime vuosikymmeninä, koska patofysiologian ja siihen liittyvän hoidon ymmärtäminen on parantunut. Lisääntynyt potilaiden lukumäärä, joilla on tyypin 2 MI, joiden GDMT on vielä määritetty, on haaste sairaalan apteekista. GDMT: n optimointi MI: lle ja siihen liittyvät riskitekijät ovat edelleen apteekkien ensisijainen toiminta; GDMT ei kuitenkaan ole staattinen luettelo lääkkeistä, jotka voidaan määrätä kaikille MI-potilaille. GDMT kehittyy edelleen ja se on yksilöitävä potilaan ominaisuuksien ja lisävaikeuksien läsnäolon perusteella. Strategiat potilaiden lääkityksen parantamiseksi sairaalan takaisinoton ja sairauden etenemisen vähentämiseksi ovat myös kehittyviä. Näiden tekijöiden perusteella sairaalan apteekkarin rooli tapahtuu myös muutoksissa.

Viitteet

1. Martin SS, Aday AW, Almarzooq Zi, et ai. 2024 Sydänsairaudet ja aivohalvauksen tilastot: Yhdysvaltain raportti ja globaali tiedot American Heart Associationista. Kierto . 2024; 149: E347-E913.
2. McNamara RL, Kennedy KF, Cohen DJ, et ai. Ennustaminen sairaalassa olevassa kuolleisuudessa potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti. J Am Coll -kardioli . 2016; 68: 626-635.
3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et ai. 2023 ESC -ohjeet akuutin sepelvaltimo -oireyhtymien hallintaan. Eur Heart J. 2023; 44: 3720-3826.
4. Dunn SP, Birtcher KK, Beavers CJ, et ai. Kliinisen apteekkarin rooli sydän- ja verisuonisairauksien potilaiden hoidossa. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 2129-2139.
5. Sandoval Y, Apple FS, Mahler SA, et ai. Korkean herkkyyden sydämen troponiini ja 2021 AHA/ACC/ASE/Rinta/SAEM/SCCT/SCMR-ohjeet akuutin rintakipujen arviointiin ja diagnoosiin. Kierto. 2022;
6. Laforgia PL, Auguadro C, Bronzato S, Durante A. Akuutin sydäninfarktin kuolleisuuden vähentäminen: sängyn lepoon tuleviin suuntiin. Int J Prev. 2022; 13: 56.
7. Raper I, McCarthy CP, Januzzi Jl Jr. Testi kontekstissa: Sydänsankyyden troponiinimääritysten tulkinta eri kliinisissä olosuhteissa. J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 1357-1367.
8. Defilippis AP, Chapman AR, Mills NL, et ai. Potilaiden arviointi ja hoito, joilla on tyypin 2 sydäninfarkti ja akuutti ei -iskeeminen sydänlihavaurio. Kierto. 2019; 140: 1661-1678.
9. Sandoval Y, Jaffe AS. Tyypin 2 sydäninfarkti: JACC Viikon tarkistaminen. Am J Coll -kardioli. 2019; 73: 1846-1860.
10. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et ai. 2014 AHA/ACC-ohjeet potilaiden hallintaan, joilla ei ole akuutteja sepelvaltimo-oireyhtymiä: raportti American Cardiology College/American Heart Associationin työryhmästä käytännön ohjeita. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: E139-E228.
11. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et ai. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA -ohjeet kroonista sepelvaltimotaudista sairastavien potilaiden hoitoon: American Heart Associationin/American Cardiology College of Cardiology -komitean raportti kliinisen käytännön ohjeista. Kierto. 2023; 148: E9-E119.
12. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K, et ai. Beeta-salpaajat sydäninfarktin ja säilyneiden poisto-fraktion jälkeen. N Engl J kanssa. 2024; 390: 1372-1381.
13. Pitt B, Remme W, Zannad F, et ai. Eplerenoni, selektiivinen aldosteronisalpaaja, potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriö sydäninfarktin jälkeen. N Engl J kanssa. 2003; 348: 1309-1321.
14. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, et ai. Angiotensiinireseptori -neprilysiini -esto akuutissa sydäninfarktissa. N Engl J kanssa. 2021; 385: 1845-1855.
15. Butler J, Jones WS, Udell JA, et ai. Empagliflotsiini akuutin sydänlihaksen sisällyttämisen jälkeen. N Engl J kanssa. 2024; 390: 1455-1466.
16. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et ai. Pieniannoksisen kolkisiinin tehokkuus ja turvallisuus sydäninfarktin jälkeen. N Engl J kanssa. 2019;
17. Jolly SS, Entremont MA, Lee SF, et ai. Kolkisiini akuutissa sydäninfarktissa. N Engl J kanssa . 2024 marraskuu 17 [epub ennen tulostusta].
18. Brindis R, Rodgers GP, Handberg EM. Presidentin sivu: Ryhmäpohjainen hoito: ratkaisu terveydenhuollon toimitushaasteisiin. J Am Coll Cardiol. 2011;
19. Chowdhury R, ​​Khan H, Heydon E, et ai. Sydän- ja verisuoniterapian noudattaminen: metaanalyysi esiintyvyydestä ja kliinisistä seurauksista. Eur Heart J. 2013; 34: 2940-2948.
20. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Primaarisen noudattamatta jättämisen akuutin sydänlihaksen infarktin jälkeen esiintyvyys, ennustajat ja tulokset. Kierto. 2008; 117: 1028-1036.
21. Hou Y, Yue Y, Zhao M, Jiang S. Lääkkeiden esiintyvyys ja assosiaatio suurten haitallisten sydän- ja verisuonitapahtumien kanssa potilailla, joilla on sydäninfarkti. Lääke (Baltimore) . 2019; 98: E12876.
22. Mathews R, Peterson ED, Honeycutt E, et ai. Varhainen lääkitys tarttumatta akuutin sydäninfarktin jälkeen: näkemykset toimivista mahdollisuuksista hoidosta ADP-reseptorien estäjillä: Hoitomallien ja tapahtumien pitkittäinen arviointi akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän (translaatio-ACS) tutkimuksen jälkeen. Circiovacc -ympyrä, joka loppuu. 2015;
23. Desai R, Thakkar S, Fong HK, et ai. Lääkkeiden noudattamatta jättämisen nousevat suuntaukset ja niihin liittyvät pahenevat sydän- ja verisuoni- ja aivo-verisuonitulokset sairaalahoidossa olevien aikuisten keskuudessa Yhdysvalloissa. Cureanit. 2019; 11: E5389.
24. Baroletti S, Dell’orfano H. Lääkkeiden tarttuminen sydän- ja verisuonisairauksissa. Kierto. 2010;
25. El Hajj MS, Jaam MJ, Awaisu A. Apteekkarin hoidon vaikutus lääkkeiden noudattamiseen ja sydän- ja verisuonitauteihin potilaiden keskuudessa akuutin jälkeen sepelvaltimoiden oireyhtymä: systemaattinen katsaus. Res Social ADM Pharm. 2018;
26. Weeda E, Gilbert RE, Kolo SJ, et ai. Apteekkisohjaisten hoitotoimenpiteiden siirtymien vaikutus sairaalan jälkeisiin tuloksiin sepelvaltimoiden sairauden potilaiden keskuudessa: systemaattinen katsaus. J Pharm Practic. 2023; 36: 668-678.
27. Chiou CC, Tsai TH, Lee Ch, et ai. Apteekkarin interventioiden vaikutus sydäninfarktissa kärsivien potilaiden pitkäaikaisiin kliinisiin tuloksiin. Cardiol Act Sin. 2019; 35: 290-300.
28. Xu H, Zou J, Ye X, et ai. Kliinisen apteekkarin intervention vaikutukset sepelvaltimoiden sydänsairauksien sekundaariseen ehkäisyyn: satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus. Etu farmakoli. 2019; 10: 1112.
29. Augustine MS, Roberts O, Sarubbi C, et ai. Akuutin sydäninfarktin sairaalahoidon jälkeen hoitofarmasian vaikutuksen siirtymävaikutukset. Ann Pharmacother. 2024 25. syyskuuta: 10600280241278791 [epub ennen tulostusta].
30. Zhai XB, GU ZC, Liu XY. Kliinisen apteekkarin interventio vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti: taipumuspiste vastaa. Eur J Hosp Pharm. 2019; 26: 248-252.
31. Choudhry NK, Avorn J, Glynn RJ, et ai. Täydellinen kattavuus ennaltaehkäiseville lääkkeille sydäninfarktin jälkeen. N Engl J kanssa. 2011; 365: 2088-2097.
32. Wang TY, Kaltenbach LA, Cannon CP, et ai. Lääkityksen yhteismaksu-tositteiden vaikutus P2Y: hen ₁₂ Inhibiittorin käyttö ja merkittävät haitalliset sydän- ja verisuonitapahtumat sydäninfarktipotilaiden keskuudessa: Artemis satunnaistettu kliininen tutkimus. IHMISET. 2019;
33. Jackevicius CA, Ko dt. Lääkityksen yhteismaksukupongit, tarttuminen verihiutaleiden vastaiseen terapiaan ja haitallisia sydän- ja verisuonitapahtumia sydäninfarktin jälkeen. IHMISET. 2019; 321: 37-39.
34. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Todisteet akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymien jälkeen toissijaisen ehkäisyn huonosta noudattamisesta: mahdolliset lääkkeet uuden tekniikan soveltamisen kautta. Avoin sydän. 2015; 2: E000166.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain informaatiotarkoituksiin. Sisällön ei ole tarkoitus korvata ammatillista neuvoa. Luottamus kaikkiin tässä artikkelissa esitetyistä tiedoista on yksinomaan omassa riskissäsi.