Edistyneen munuaissyövän tulosten optimointi

US Pharm . 2024;49(6):HS-2-HS-10.

TIIVISTELMÄ: Pitkälle edennyt munuaissyöpä (RCC), metastaattinen munuaissyöpä, on merkittävä haaste nykyaikaiselle onkologialle sen lisääntyvän esiintyvyyden ja monimutkaisen patofysiologian vuoksi, sillä miehillä on kaksi kertaa todennäköisyys sairastua munuaissyöpään. Viimeaikaiset edistysaskeleet hoitovaihtoehdoissa, kuten immuunijärjestelmän tarkistuspisteen estäjät yhdessä verisuonten endoteelin kasvutekijäreseptorin tyrosiinikinaasi-inhibiittoreiden kanssa, tarjoavat lupaavia tuloksia yleisen eloonjäämisen ja etenemisvapaan eloonjäämisen parantamisessa potilailla, joilla on pitkälle edennyt RCC. Hoitojen korkeiden kustannusten ja lääkepulan aiheuttamista haasteista huolimatta proviisorilla on edelleen keskeinen rooli syövänhoidon optimoinnissa ja positiivisten hoitotulosten varmistamisessa. Tekemällä yhteistyötä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja edistämällä potilaiden vaikuttamista, apteekkihenkilökunta pyrkii parantamaan hoidon ja elämän yleistä laatua kehittyneitä syöpäsairauksia vastaan.

Pitkälle edennyt munuaissyöpä (RCC) on yleisin metastaattisen munuaissyövän tyyppi, joka on peräisin munuaisten tubuluksista, jotka auttavat poistamaan kuona-aineita verestä. ¹ RCC muodostaa noin 90 % kaikista munuaissyöpätapauksista. ² Munuais- ja munuaisaltaan syöpien esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi kehittyneissä maissa viime vuosikymmeninä, ja ilmaantuvuus on yli kaksinkertaistunut Yhdysvalloissa vuodesta 1975 lähtien. RCC on seitsemänneksi yleisin syöpäkasvain kehittyneissä maissa. ³ Miehillä on kaksinkertainen riski saada RCC:tä naisiin verrattuna. Yhdysvalloissa raportoidaan vuosittain noin 82 000 uutta RCC-tapausta ja lähes 15 000 kuolemaa. ⁴ Maailmanlaajuisesti munuaissyöpä aiheuttaa vuosittain yli 400 000 uutta tapausta ja yli 170 000 kuolemaa. ⁵

Patofysiologia

Edistynyt RCC on monipuolinen syövän muoto, joka voi syntyä eri soluista nefronien yli. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että RCC:n histologinen alatyyppiluokitus vaikuttaa merkittävästi sekä ennusteeseen että hoitopäätöksiin. Maailman terveysjärjestön RCC:n luokittelu useisiin alatyyppeihin määräytyy sen morfologisten, molekyylien ja geneettisten ominaisuuksien perusteella. ⁶ Sekä kirkas solusyöpä että papillaarinen RCC ovat peräisin proksimaalisen tubuluksen ominaisuuksista, kun taas kromofobi RCC on peräisin distaalisista yhdistävistä tubuluksista ja keräyskanavajärjestelmästä, erityisesti interkaloituneista soluista. ⁷ Papillaarinen RCC on suhteellisen hitaasti kasvava massa, joka on luokiteltu tyyppiin I ja tyyppiin II ja joka erottuu histologisista ja geneettisistä eroista. Rutiininomaiset kuvantamistoimenpiteet eivät voi erottaa näitä tyyppejä. Papillaarisen RCC:n molempia muotoja – satunnaisia ​​ja perinnöllisiä – on olemassa. Tyyppi I voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa verrattuna tyyppiin II, mikä johtaa suotuisampaan ennusteeseen. Kromofobinen RCC on yleisempi kuudennella elämän vuosikymmenellä. ⁸

Riskitekijät

Tupakointi, liikalihavuus, korkea ikä (55-74 vuotta) ja verenpainetauti ovat laajalti tunnustettu vakavimmin vakiintuneiksi riskitekijöiksi satunnaiselle RCC:lle. Hankittu kystinen munuaissairaus on toinen merkittävä riskitekijä. ⁹ Riskitekijöitä, joilla on rajoitettua tai rajoitettua näyttöä, ovat kipulääkkeiden (asetaminofeeni ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet nonaspiriinin) tehostettu käyttö, diabetes mellitus ja altistuminen tietyille kemikaaleille työpaikalla, kuten trikloorietyleenille. ¹⁰ Trikloorieteeni tunnetaan ensisijaisesti sen roolista liuottimena, jota käytetään metalliosien puhdistuksessa ja rasvanpoistossa. Siitä huolimatta se on löytänyt erilaisia ​​käyttökohteita, kuten anestesia, lämmönsiirtoväliaine, rasvojen ja öljyjen uuttoaine, välituotteena kloorifluorihiilivetyjen ja erilaisten kemikaalien valmistuksessa sekä komponentti lukuisissa teollisuus- ja kuluttajatuotteissa. Yhdysvalloissa trikloorietyleeniä on saatavilla eri laatuluokissa, mukaan lukien höyrynpoisto-, yleiskäyttöiset ja erittäin puhtaat laatuluokat. Ammatit, jotka altistuvat helposti tälle kemikaalille, ovat sellaisia, joihin liittyy metallin puhdistus- ja rasvanpoistoprosessit, elektroniikan valmistus, koneistusteollisuus ja kuivapesu. ^yksitoista Joitakin pieniä riskitekijöitä voivat olla kohonneet triglyseridiarvot, loppuvaiheen munuaissairaus, krooninen munuaissairaus ja lisääntynyt punaisen ja jalostetun lihan saanti. ¹²

Diagnoosi

Diagnostiset kuvantamismenetelmät, kuten TT- ja MRI-skannaukset, voivat myös paljastaa, onko syöpä metastasoitunut eri kehon osiin, kuten keuhkoihin, luihin, maksaan, aivoihin tai imusolmukkeisiin. ¹ RCC:n varhainen havaitseminen on avainasemassa tehokkaan hoidon ja potilaiden kuolleisuuden alentamisen kannalta. Kuvaustekniikat voivat tunnistaa munuaisten massat sopivalla tarkkuudella. Esimerkiksi vatsan ultraääntä käytetään usein kliinisten hyvänlaatuisten kystisten munuaisleesioiden havaitsemiseen RCC:ssä, jotka voidaan helposti diagnosoida ultraäänellä, mikä eliminoi lisäkuvausarviointien tarpeen. Munuaisten toiminnan arviointi RCC-potilaalla on ratkaisevan tärkeää, koska hoitoon kuuluu tyypillisesti munuaisen täydellinen tai osittainen poistaminen. ¹³ Diagnoosi- ja seurantakäynneillä potilaan täydellisen verisolumäärän, maksan toimintakokeiden, laktaattidehydrogenaasin (LDH), kalsiumin, alkalisen fosfataasin, virtsan analyysin ja muiden testien arviointi ovat ratkaisevan tärkeitä asianmukaisesta hoidosta riippuen. ¹⁴ Jos potilaat esimerkiksi saavat tyrosiinikinaasin estäjähoitoa (TKI), kuten axtinibiä, lenvatinibia tai sunitinibia, heille on tehtävä kilpirauhasen toimintatestit kuuden kuukauden välein. TKI:t liittyvät usein kilpirauhasen vajaatoimintaan, erityisesti kilpirauhasen vajaatoimintaan, mutta ne voivat myös liittyä kilpirauhasen liikatoimintaan. ^viisitoista Siksi on erittäin tärkeää, että potilaita seurataan lähtötilanteessa ja seurannassa laboratoriotyössään tai toimintakokeissaan tapahtuvien muutosten varalta.

Lavastus

Pitkälle edennyt RCC luokitellaan vaiheeksi 4. Tässä vaiheessa hoidon tavoitteena on yleensä hidastaa taudin etenemistä, lievittää oireita ja parantaa yleistä elämänlaatua (QoL). Siitä huolimatta jatkuva tutkimus edistyneessä RCC:ssä tuottaa uusia hoitoja, jotka saavat FDA:n hyväksynnän. ¹

Tällä hetkellä tarvitaan kahta ennustejärjestelmää, joita käytetään tarvittavien hoitojen määrittämiseen ja tulosten ennustamiseen edistyneessä RCC:ssä: Memorial Sloan Kettering Cancer Centerin (MSKCC) kriteerit ja kansainvälisen metastaattisen munuaissyöpätietokantakonsortion (IMDC) kriteerit. MSKCC-kriteerijärjestelmässä käytetään viittä tekijää arvioimaan, mihin ryhmään potilas kuuluu (eli korkean, keskitason tai matalan riskin ryhmiin). Näitä tekijöitä ovat korkea veren kalsiumtaso, anemia, korkea veren LDH-taso, huono suoritustaso päivittäisissä tehtävissä ja alle vuosi diagnoosista systeemisen hoidon (kemoterapian, immunoterapian tai kohdennetun hoidon) tarpeeseen. IMDC-kriteerit sisältävät kuusi tekijää: korkea verihiutaleiden määrä, korkea valkosolujen määrä (neutrofiilit), korkea veren kalsiumtaso, anemia, huono suorituskyky päivittäisissä tehtävissä ja alle vuosi diagnoosista systeemisen hoidon tarpeeseen ( PÖYTÄ 1 ). ¹⁶

Edistyneen RCC-hoitoalgoritmin yleiskatsaus

Hoidon tavoitteena on parantaa potilaiden elämänlaatua ja hidastaa taudin etenemistä. Potilaille, joilla on edennyt RCC ja joiden ennuste on keskitasoinen tai huono ja jotka ovat ehdokkaita hoitoon immuunitarkistuspisteen estäjillä (ICI), kuten pembrolitsumabilla, ipilimumabilla tai nivolumabilla, on useita hoitovaihtoehtoja. Nämä potilaat voivat saada ensilinjan yhdistelmähoitoa ICI + ICI tai ICI + verisuonten endoteelikasvutekijäreseptorin tyrosiinikinaasi-inhibiittori (VEGFR-TKI). Esimerkkejä VEGFR-TKI:stä ovat aksitinibi, kabosantinibi tai lenvatinibi. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt RCC, on viisi ensilinjan yhdistelmähoitovaihtoehtoa: pembrolitsumabi + aksitinibi, nivolumabi + kabotsantinibi, avelumabi + aksitinibi, pembrolitsumabi + lenvatinibi tai ipilimumabi + nivolumabi. Päätös hoidosta tehdään yhteistyössä potilaiden ja heidän terveydenhuollon tarjoajan kanssa ottaen huomioon erilaiset tekijät, kuten mahdolliset sivuvaikutukset, olemassa olevat terveysolosuhteet, taloudelliset näkökohdat ja muut asiaankuuluvat tekijät. ¹⁷ Nykyiset edenneen RCC:n monoterapiahoidot ovat osoittautuneet riittämättömiksi, mikä on johtanut potilaiden alhaiseen kokonaiseloonjäämiseen (OS) ja etenemisvapaaseen eloonjäämiseen (PFS). Tämä riittämättömyys johti kliinisen KEYNOTE-426-tutkimuksen aloittamiseen. Tämä tutkimus osoitti, että yhdistelmähoito paransi merkittävästi OS- ja PFS-lukuja, mikä viime kädessä paransi potilaiden terveyttä ja eloonjäämistuloksia.

KEYNOTE-426:n kliininen tutkimus

KEYNOTE-426-tutkimus oli satunnaistettu, avoin, vaiheen III tutkimus, jossa arvioitiin pembrolitsumabin + aksitinibin yhdistelmähoidon tehoa ja turvallisuutta verrattuna sunitinibin monoterapiaan edenneen RCC:n ensilinjan hoidossa. Tämä tutkimus mittasi ensisijaisesti PFS:ää ja käyttöjärjestelmää. Tällä tutkimuksella oli toissijainen merkittävä tulosmitta objektiivinen vasteprosentti (ORR). PFS on aika satunnaistamisesta alkuperäiseen dokumentoituun etenevään sairauteen tai mistä tahansa syystä johtuvaan kuolemaan sen mukaan, kumpi tapahtui ensin. Käyttöjärjestelmä luonnehdittiin kestona satunnaistamisesta kuolemaan mistä tahansa syystä. ORR määriteltiin niiden osallistujien osuutena analyysipopulaatiossa, jotka osoittivat täydellisen vasteen (kaikkien kohdeleesioiden katoaminen) tai osittaisen vasteen. Potilaat, jotka olivat kelvollisia tutkimukseen, olivat vähintään 18-vuotiaita ja heillä oli joko äskettäin diagnosoitu tai uusiutunut vaiheen 4 RCC, heillä oli selkeä solujen RCC, ja heillä ei ollut aikaisemmin ollut systeemistä hoitoa pitkälle edenneen RCC:n vuoksi.

Yhdistelmähoitoryhmän osallistujat saivat pembrolitsumabia + aksitinibia (n = 432) lähtötilanteessa. Tässä hoitoryhmässä osallistujat saivat pembrolitsumabia 200 mg:n suonensisäisenä infuusiona joka kolmas viikko ja oraalisen annoksen aksitinibia 5 mg kahdesti päivässä. Monoterapiaryhmän osallistujat saivat sunitinibia (n = 429) lähtötilanteessa. Tässä monoterapiaryhmässä osallistujat saivat suun kautta 50 mg sunitinibia kerran päivässä 4 viikon ajan, minkä jälkeen he olivat poissa hoidosta 2 viikon ajan. Lähtötilanteessa osallistujia oli yhteensä 861. Yhdistelmähoitoryhmässä 28,7 % (n = 124) osallistujista oli naisia ​​ja 71,3 % (n = 308) miehiä. Monoterapiahaarassa 25,4 % (n = 109) osallistujista oli naisia ​​ja 74,6 % (n = 320) miehiä. Katso TAULUKKO 2 . ¹⁸

Käyttöjärjestelmä yhdistelmä- ja monoterapiassa

Mitä tulee OS:iin, 89,9 % (95 % luottamusväli, 86,4 - 92,4) KEYNOTE-426-tutkimuksen potilaista oli elossa 12 kuukauden kohdalla pembrolitsumabi-aksitinibiryhmässä ja 78,3 % (95 % luottamusväli, 73,8 - 82,1) potilaista oli elossa klo. 12 kuukautta sunitinibiryhmässä. Tämä tarkoittaa 11,6 %:n laskua yhdistelmähoitoa saaneesta ryhmästä monoterapiaan. ¹⁹

Yhdistelmähoitohaarassa täydellinen ORR havaittiin 5,8 %:lla (n = 25) osallistujista verrattuna monoterapiaryhmään, jossa täydellinen vaste saavutettiin 1,9 %:lla (n = 8). Osittainen vaste havaittiin 53,5 %:lla (n = 231) yhdistelmähoitoon osallistuneista, kun taas sunitinibillä havaittiin 33,8 % (n = 145) osittaista vastetta. ¹⁹

Yhdistelmähoito osoitti huomattavan parannuksen OS:ssä, PFS:ssä ja ORR:ssa verrattuna sunitinibimonoterapiaan. Nämä tulokset pysyivät johdonmukaisina kaikissa IMDC-alaryhmissä, jotka käsittivät suotuisan, keskitason ja huonon riskin ryhmät. Katso TAULUKKO 3. ¹⁹

Farmaseutin rooli

Farmaseuteilla, erityisesti onkologiaan erikoistuneilla, on valtava rooli syöpäpotilaiden kokonaisvaltaisessa hoidossa heidän hoitomatkansa eri vaiheissa. Tämä sisältää osallistumisen arviointiin ja diagnoosiin, hoitopäätösten tekemiseen, lääkityksen hallintaan, oireiden käsittelemiseen, tukihoidon tarjoamiseen ja hoidon jälkeisiin selviytymisohjelmiin. Läheisessä yhteistyössä muiden terveydenhuollon toimijoiden kanssa proviisorit varmistavat tarkkojen lääkelistojen ylläpidon, sopivimpien hoitojen valinnan, lääkityksen tehokkuuden seurannan ja syövän hoitoon liittyvien haittavaikutusten hallinnan. Kemoterapia-aineet liittyvät erilaisiin haittavaikutuksiin, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, ripuli, kohonnut verenpaine, vähentynyt ruokahalu ja pahoinvointi. On tärkeää seurata potilaita vakavien haittatapahtumien, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnan, proteinurian, trombosytopenian, neutropenian ja anemian varalta. ¹⁹

Farmaseutit tarjoavat myös elintärkeää tukea potilaille ja heidän omaishoitajilleen tarjoten ohjeita lääkitysohjelmista ja odotettavissa olevista sivuvaikutuksista. Huolimatta haasteista, kuten hoitojen korkeista kustannuksista, lääkepulasta, sääntelyvaatimuksista ja korvausten vähenemisestä, farmaseutit ovat edelleen tärkeitä kliinisen tiimin jäseniä. Niiden panos parantaa merkittävästi yleistä syövänhoitoa ja parantaa siten potilaiden elämänlaatua.

Farmaseutin osallistumiselle on monia mahdollisuuksia. Farmaseutit voivat ohjata potilaat omavastuu-avustusohjelmiin, jolloin he saavat käyttöönsä kustannustehokkaampia hoitovaihtoehtoja. Farmaseutit voivat myös tehdä yhteistyötä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa institutionaalisten ohjeiden laatimiseksi ja näyttöön perustuvien päätösten tekemiseksi potilaiden hoidon tehostamiseksi. ^{kaksikymmentä} Lääkitysten noudattamisen edistäminen korostamalla hoidon etuja ja riskejä on ensiarvoisen tärkeää onnistuneiden hoitotulosten saavuttamiseksi. Farmaseutit pystyvät käsittelemään yleisiä potilaiden komplikaatioita, kuten pahoinvointia, kipua ja masennusta, ja toimivat potilaiden ja heidän perheidensä puolestapuhujina, jotka pyrkivät parantamaan potilaiden hoidon ja elämän laatua.

Johtopäätös

Advanced RCC on merkittävä terveydenhuollon haaste, koska sen esiintyvyys ja monimutkaisuus lisääntyvät. Huolimatta edistymisestä sen patofysiologian ymmärtämisessä ja riskitekijöiden tunnistamisessa, varhainen havaitseminen on välttämätöntä tehokkaan hoidon ja parempien tulosten saavuttamiseksi. Vaihejärjestelmät, kuten MSKCC- ja IMDC-kriteerit, auttavat ennusteessa ja hoitopäätöksissä ja ohjaavat kliinikkoja räätälöimään hoitoja yksittäisille potilaille. Kliiniset tutkimukset, kuten KEYNOTE-426, ovat osoittaneet yhdistelmähoitojen tehokkuuden parantamaan eloonjäämisastetta ja vasteastetta verrattuna perinteisiin monoterapiamenetelmiin.

Farmaseutit ovat erikoistuneen tietämyksensä ja asiantuntemuksensa ansiosta keskeisessä roolissa RCC-potilaiden monitieteisessä hoidossa, osallistuen hoitopäätöksentekoon, lääkityksen hallintaan, oireiden hallintaan ja tukihoitoon. Haasteista huolimatta farmaseutit jatkavat optimaalisen potilastuloksen puolustamista ja pyrkivät parantamaan pitkälle edenneen RCC:n sairastavien henkilöiden elämänlaatua. Yhteistyöllä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja näyttöön perustuvien käytäntöjen käyttöönotolla apteekkihenkilökunta edistää merkittävästi syövän hoitoa ja parantaa potilaiden hyvinvointia.

VIITTEET

1. Kase AM, George DJ, Ramalingam S. Kirkassoluinen munuaissolusyöpä: biologiasta hoitoon. Syövät (Basel) . 2023;15(3):665.
2. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S, et ai. Munuaissolukarsinooma. Nat Rev Dis Primerit. 2017; 3:17009.
3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC, et ai. Munuaissolusyövän epidemiologia. Maailman J Oncol. 2020;11(3):79-87.4. American Cancer Society. Syöpätietoa ja lukuja 2023. Atlanta: American Cancer Society; 2023. www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2024-cancer-facts-figures.html. Accessed  February 10, 2024.
5. Cirillo L, Innocenti S, Becherucci F. Munuaissyövän globaali epidemiologia. Nephrol Dial -siirto. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341277. Accessed February 10, 2024.
6. Warren AY, Harrison D. Munuaissyövän WHO/ISUP-luokitus, luokittelu ja patologinen vaiheistus: standardit ja kiistat. Maailma J Urol. 2018;36(12):1913-1926.
7. Khoshdel Rad N, Vahidyeganeh M, Mohammadi M, et ai. Epäkirkassoluinen munuaissolukarsinooma: molekyylipatogeneesi, innovatiivinen mallinnus ja kohdennettuja terapeuttisia lähestymistapoja. Int J Transl. Med. 2022;2(4):555-573.
8. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et ai. Munuaissolusyövän epidemiologia. euroa Urol . 2019;75(1):74-84.
9. Kabaria R, Klaassen Z, Terris MK. Munuaissolusyöpä: linkit ja riskit. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016; 9:45-52.
10. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Syöpätilastot, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.
11. IARC-työryhmä ihmisille aiheutuvien syöpää aiheuttavien riskien arvioimiseksi. Trikloorietyleeni, tetrakloorietyleeni ja jotkut muut klooratut aineet. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum . 2014; 106:1-512.
12. Choueiri TK, Je Y, Cho E. Analgeettien käyttö ja munuaissyövän riski: epidemiologisten tutkimusten meta-analyysi. Int J Cancer. 2014;134(2):384-396.
13. Weng S, DiNatale RG, Silagy A, et ai. Selkeiden solujen papillaarisen munuaissolusyövän kliinispatologinen ja molekyylimaisema: vaikutukset diagnoosiin ja hoitoon. euroa Urol. 2021;79(4):468-477.
14. Courcier J, de la Taille A, Nourieh M, et ai. Hiilianhydraasi IX munuaissolukarsinoomassa, vaikutukset taudin hallintaan. Int J Mol Sei. 2020;21(19):7146.
15. De Leo S, Trevisan M, Moneta C, Colombo C. Tyrosiinikinaasi-inhibiittoreiden aiheuttamat endokriinisiin haitalliset olosuhteet. Ann Endocrinol (Pariisi). 2023;84(3):374-381.
16. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, et ai. Munuaissyöpä, versio 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(1):71-90.
17. Laulaja EA, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ. Metastaattisen kirkassoluisen munuaissolusyövän hoito: ASCO-ohje Q&A. JCO Oncol Pract. 2023;19(3):127-131.
18. Bedke J, Rini BI, Plimack ER, et ai. Terveyteen liittyvä elämänlaatuanalyysi KEYNOTE-426:sta: pembrolitsumabi plus aksitinibi vs. sunitinibi edenneen munuaissolukarsinooman hoitoon. euroa Urol. 2022;82(4):427-439.
19. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et ai. Pembrolitsumabi ja aksitinibi vs. sunitinibi edenneen munuaissolukarsinooman hoitoon. N Engl J Med. 2019;380(12):1116-1127.
20. Mackler E, Segal EM, Muluneh B, et ai. 2018 Hematologian/Onkologian apteekkariyhdistyksen parhaat käytännöt suun onkolyyttisen hoidon hallintaan: Apteekkikäytäntöstandardi. J Oncol Pract. 2019;15(4):e346-e355.

Tohtori Essam Adlyn muistoksi, joka äskettäin hävisi 10 vuotta kestäneen taistelun vaiheen 4 edenneen munuaissyövän kanssa.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.