Miehet ja eristäytymisen vaikutus
US Pharm . 2024;49(6):18-23.
TIIVISTELMÄ: Yksinäisyys ja eristäytyminen ovat nousseet merkittäväksi uhkaksi mielenterveydelle ja fyysiselle hyvinvoinnille Yhdysvalloissa, minkä vuoksi yleiskirurgi on antanut kansallisen neuvon. Yksinäisyyden seuraukset voivat uhata yhteiskuntaamme syvästi ja olennaisesti, ei vain siksi, että se lisää ennenaikaisen vamman ja kuoleman riskiä, vaan myös siksi, että se heikentää suhteille tärkeitä sosiaalisia yhteyksiä, jotka ovat välttämättömiä tuottavuuden ja sitoutumisen edistämiseksi työssä, koulussa ja sisällä. yhteisömme järjestöt. Miehet kokevat ainutlaatuisia yksinäisyyden haasteita ja heillä on suurempi itsemurhariski. Kirurgin mukaan meidän pitäisi panostaa yhtä lailla sosiaalisen eristäytymisen torjuntaan kuin olemme viime aikoina tehneet riippuvuuden ja päihteiden väärinkäytön hillitsemistä.
Kun COVID-19-pandemian tulva jatkaa väistymistä ja tutkimme mielenterveyden jälkivaikutuksia, käy yhä selvemmäksi, että tämä tapahtuma on muuttanut meitä kaikkia tavoilla, joita ei ole vielä ymmärretty. Tukevien sosiaalisten verkostojen asteittainen ja jatkuva väheneminen viimeisen 30 vuoden aikana, mistä on osoituksena amerikkalaisten ilmoittama läheisten ystävien määrän väheneminen, näyttää vain pahentaneen pandemiaa, ja se on lisääntynyt viime aikoina. 1
Miehistä tutkimukset osoittavat suurempia eroja: 15 % ilmoitti, ettei heillä ollut läheisiä ystävyyssuhteita vuonna 2021, kun vastaava luku vuonna 1990 oli vain 3 %. Naisista 10 % ilmoitti, ettei heillä ole läheisiä ystäviä, kun vastaava luku vuonna 1990 oli 2 %. 1 Tämä sama Survey Center on American Life Toukokuu 2021 American Perspectives Survey paljastaa myös, että miehet saavat myös paljon harvemmin emotionaalista tukea ystävältä, sillä vain 21 prosenttia miehistä ilmoitti saaneensa tukea ystävältä viimeisen viikon aikana verrattuna kaksinkertaiseen määrään. (41 %) naisille. 1 Naimisissa olevat miehet kääntyivät todennäköisemmin puolisonsa puoleen, kun he kokivat henkilökohtaisia ongelmia, ja 85 prosenttia naimisissa olevista miehistä ja 72 prosenttia naimisissa olevista naisista teki samoin. Ero havaittiin naimattomilla miehillä, ja vain 30 % etsi ystävää, jolle uskoa, verrattuna lähes 40 %:iin naisista, jotka puhuivat ystävälle ongelmistaan. Vaikka yksinäisyyden ja sosiaalisen eristäytymisen esiintyvyys on yleisempää miehillä, esiintyvyys näyttää olevan yleisesti ottaen korkea molemmilla sukupuolilla. Yleiskirurgin mukaan yksinäisyys on nousemassa tilaksi, joka on johtanut syvällisiin seurauksiin. 'Yksinäisyys on paljon enemmän kuin vain huono tunne - se vahingoittaa sekä yksilön että yhteiskunnan terveyttä', tohtori Vivek H. Murthy kirjoitti. 2 Yksilöillä, jotka kokevat yksinäisyyttä, joko pakkokaranteenin ja eristäytymisen tai muiden tekijöiden vuoksi, on suurempi riski saada vakavia lääketieteellisiä jälkitauteja, kuten sydän- ja verisuonitauteja, dementiaa ja aivohalvausta, masennuksen ja ahdistuneisuuden psykiatristen rinnakkaissairauksien lisäksi. Kaikki nämä terveysvaikutukset voivat johtaa ennenaikaiseen kuolemaan. Holt-Lunstadin ja kollegoiden mukaan sosiaalisen eristyneisyyden vaikutuksiin liittyvät kuolleisuusluvut ovat samankaltaisia kuin 15 tupakan polttaminen päivässä. Vielä korkeampi kuolleisuus liittyy fyysiseen passiivisuuteen, mikä johtaa liikalihavuuteen ja muihin istumattoman käyttäytymisen seurauksiin. 3 Nämä vakuuttavat vertailut on raportoitu yleislääkärin ohjeessa (katso KUVIO 1 ). 2
Sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman lisääntyneen sairastuvuuden lääketieteellisten seurausten ja aivohalvauksen esiintyvyyden välisen yhteyden on raportoitu olevan yksi vahvimmista todisteista, jotka yhdistävät sosiaalisen yhteyden puutteen vaikutuksen haitallisiin terveysvaikutuksiin, ja kasvu on 29 % ja 32 %. kullekin vastaavasti. On käynyt selväksi, että nämä haitalliset vaikutukset alkavat lapsuudessa ja ilmenevät liikalihavuuden lisääntymisenä, kohonneena verensokerina ja korkeana verenpaineena yksilöiden ikääntyessä aikuisuuteen. Vuonna 2022 American Heart Association totesi, että 'sosiaalinen eristyneisyys ja yksinäisyys ovat yleisiä, mutta alitunnustettuja, sydän- ja verisuoniterveyden ja aivojen terveyteen vaikuttavia tekijöitä', ja lisäsi: 'Sydämen vajaatoimintapotilailla, jotka ilmoittivat olevansa paljon yksinäisiä, oli 68 % suurempi riski joutua sairaalaan. 57 % suurempi riski päivystykseen ja 26 % suurempi avohoitokäyntien riski verrattuna potilaisiin, joiden yksinäisyys on vähäistä.' 2 Pelkästään sukupuolen mukaan luokitellun diabetesta sairastavan väestön prosenttiosuus vuonna 2020 vuosilta 2017–2020 kerätyistä tiedoista oli miesten 15,4 % (13,5–17,5 %), kun taas naisten osuus oli 14,1 % (11,8–16,7 %). 4 Tarkasteltaessa CDC:n vuonna 2021 raportoimia kokonaislukuja, miehillä diagnosoitiin diabetes edelleen yleisemmin kuin naisilla, kuten PÖYTÄ 1 . 4 Miehet ja naiset voivat kokea samanlaista yksinäisyyttä ja eristyneisyyttä, mutta jotkut ryhmät ovat suuremmassa vaarassa, mukaan lukien henkilöt, joilla on huono henkinen tai fyysinen terveys, vamma, taloudellinen epävarmuus, äärimmäinen ikä (nuori tai vanha) tai yksin asuvat. 2
Mikä aiheuttaa yksinäisyysepidemian?
On olemassa monia hypoteeseja yksinäisyyden nykyisestä ja pitkäaikaisesta vaikutuksesta. Jäsenyys kansalais- ja uskonnollisissa järjestöissä, jotka ovat olleet tärkeitä yhdyskuntayhteyksien pilareita, on laskenut merkittävästi vuodesta 1999. Tuolloin 70 % amerikkalaisista ilmoitti kuuluvansa kirkkoon, synagogaan tai moskeijaan, mutta vuonna 2020 alle 50 % ilmoitti jäsenyydestään. näissä uskonnollisissa järjestöissä. Tämä oli jyrkin lasku tässä kyselyssä. 5-7 Yhteiskunnallinen polarisoituminen, jota pahentaa pyrkimys vähentää keskusteluverkostoja, johtaa poliittisesti homogeenisempaan kehään. Tämä on johtanut siihen, että yli puolet (60 %) vastaajista myöntää stressaantuneensa ja turhautuneensa keskustellessaan politiikasta eri mieltä olevien ihmisten kanssa, ja vielä useammat (64 %) ilmoittivat, etteivät he pysty käymään rakentavaa kansalaiskeskustelua aiheesta. kiistanalaisia asioita. 8
Surgeon Generalin raportti korostaa myös sitä monimutkaista vaikutusta, joka nopeasti kehittyvällä teknologialla, mukaan lukien laaja valikoima sosiaalisen median alustoja, on ollut ihmissuhteihimme ja terveyteemme. Joillakin tavoilla teknologia voi yhdistää meidät helpottamalla mahdollisuuksia tavoittaa, jotka eivät muuten olisi mahdollisia; Se voi kuitenkin myös johtaa haitoihin, kuten ihmisten välisten vuorovaikutustemme syrjäyttämiseen, sitoutumisen laadun heikkenemiseen ja kielteiseen itsetuntoon, mikä johtaa entistä suurempaan yksinäisyyteen ja psykiatrisiin seurauksiin, kuten masennukseen. 9-11
Psykiatriset seuraukset
Mann ja kollegat huomauttavat, että henkilöillä, jotka raportoivat usein tuntevansa yksinäisyyttä, on yli kaksinkertainen riski sairastua masennukseen kuin niillä, jotka raportoivat harvoin tai koskaan tuntevansa yksinäisyyttä. 12 Yksilöillä, joilla on ahdistusta, masennusta tai molempia, on vielä suurempi riski joutua yksinäisyyteen ja eristäytymiseen sairauden kulun aiheuttaman sosiaalisen vetäytymisen seurauksena. 2
Miehillä itsemurhakuolemat liittyvät vahvasti objektiivisiin eristäytymisen indikaattoreihin, kuten yksin asumiseen. Shaw'n ja kollegoiden suorittamassa tutkimuksessa, jossa tutkittiin yli 500 000 keski-ikäistä aikuista, kirjoittajat ilmoittivat, että todennäköisyys kuolla itsemurhaan oli yli kaksinkertainen yksin elävien miesten keskuudessa. 13 Olosuhteet, jotka edistävät käsitystä vähäisestä kuulumisen tunteesta ja taakaksi olemisesta muille sekä heikentyneelle tai poissa olevalle sosiaaliselle tuelle, liittyvät lisääntyneisiin itsemurha-ajatuksiin (ajatuksiin). 14
Farmakologiset interventiot
Ahdistus
Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (GAD) on yksi yleisimmin havaittuista ahdistuneisuushäiriöistä, joita perusterveydenhuollon tarjoajat näkevät. viisitoista Koska GAD voi ilmetä fyysisinä päävaivoina, potilaat eivät välttämättä ole tietoisia kokevansa mielenterveyshaasteita. On olemassa lukuisia ohjeita, jotka antavat tietoa reseptien määräämisestä GAD:n oireiden hoitoon, ja vaihtelut tarjoavat kliinistä joustavuutta; Kuitenkin yksimielisyys on, että aikataulutetut masennuslääkkeet, erityisesti selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ja serotoniinin norepinefriinin takaisinoton estäjät, ovat suositeltu ensilinjan kultainen standardi GAD:n farmakologinen hoito. Useimmissa ohjeissa suositellaan myös psykoterapiaa ensisijaiseksi linjaksi, usein farmakoterapian lisäksi, suurimman hyödyn tarjoamiseksi. viisitoista
Masennuslääkkeisiin liittyvät seksuaaliset sivuvaikutukset voivat olla haaste molemmille sukupuolille. Miehet kokevat kuitenkin erektiohäiriön ja siemensyöksyhäiriön ainutkertaisia miehisiä seksuaalisia oireita sekä yhteisen nimittäjän, joka on miesten ja naisten alentunut libido. Potilaat, jotka kokevat masennuslääkkeiden seksuaalisia sivuvaikutuksia, voivat tutkia muita FDA:n hyväksymiä ei-masennuslääkkeitä, joihin kuuluu rauhoittava antihistamiinihydroksitsiini, joka on anksiolyyttinen, mutta on myös erittäin antikolinerginen ja voi pahentaa olemassa olevaa hyvänlaatuista eturauhasen liikakasvua miehillä. Buspironi on vielä yksi vaihtoehto ahdistuneisuuteen, mutta kuten masennuslääkkeidenkin tapauksessa, se on otettava aikataulun mukaan riippumatta siitä, tunteeko potilas oireet vai ei. 16
Masennus
Masennuslääkkeiden kehitys on tuottanut laajan valikoiman FDA:n hyväksymiä lääkkeitä, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit ja siten erilaiset sivuvaikutusprofiilit, jotka edistävät räätälöitävissä olevaa potilaan sivuvaikutuskokemusta. FDA:n varoitus, joka kuvaa lisääntynyttä itsemurhariskiä nuorilla ja nuorilla aikuisilla, ei koske iäkkäitä aikuisia, ja itse asiassa FDA:n lääkemääräystiedot kertovat, että masennuslääkkeiden käyttö 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla aikuisilla johti harvempiin itsemurhatapauksiin. vanhempi väestö (ks TAULUKKO 2 ). 17
Seksuaaliset sivuvaikutukset voivat aiheuttaa samanlaisia haasteita kuin silloin, kun masennuslääkkeitä määrätään ahdistukseen, ja ne voivat muodostaa esteen niiden käytölle; Toisin kuin GAD:n hoidossa, tällä hetkellä ei ole FDA:n hyväksymiä ei-masennuslääkellisiä farmakologisia vaihtoehtoja, joita suositellaan myös ensimmäisen linjan interventioon vakavassa masennushäiriössä (MDD). 16 Onneksi MDD:n hoitoon on saatavilla enemmän masennuslääkkeitä, jotka hyödyntävät erilaisia vaikutusmekanismeja ja joilla on erilaiset sivuvaikutusprofiilit. Joihinkin masennuslääkkeisiin liittyy pienempi näiden sivuvaikutusten riski, kuten bupropioni ja mirtatsapiini, joita on pidetty seksuaalisia oireita säästävinä. 18
Unettomuus
Unen arkkitehtuuri muuttuu eliniän aikana; kuitenkin, jos samanaikaisesti esiintyy ahdistusta ja masennusta, unettomuuden riski kasvaa. Vaikka unihygieniasuositukset tarjoavat samanaikaisia etuja kognitiivisen käyttäytymisterapian ja farmakoterapian tehostamiseksi, niiden käyttöä ei pidetä optimaalisena toimenpiteenä, kun niitä käytetään yksinomaan kroonista unettomuutta sairastavien potilaiden hoitoon. 19 On tärkeää, että terveydenhuollon tarjoajat eivät hylkää valituksia unettomuudesta, sillä unihäiriö liittyy merkittävästi kohonneeseen masennuksen riskiin. kaksikymmentä Unettomuus on tunnustettu tärkeäksi kansanterveyshaasteeksi, joka edellyttää sekä tarkkaa diagnoosia että tehokasta hoitoa unen laadun parantamiseksi ja unettomuuteen liittyvää päiväsairautta. kaksikymmentäyksi
Tällä hetkellä on olemassa monia farmakologisia vaihtoehtoja unettomuuden lyhytaikaiseen hoitoon. Ymmärrämme nyt, että tiettyjen lääkkeiden sukupuoleen perustuva annostelu on välttämätöntä; FDA:n sukupuoleen perustuvia suosituksia unettomuuslääkkeistä on kuitenkin rajoitettu. Tällä hetkellä vain zolpideemi - yksi bentsodiatsepiinireseptorin agonisteista - sisältää sukupuoleen perustuvan, FDA:n hyväksymän annoksen. Miehille suositeltu aloitusannos on 10 mg. Naisille tai miehille, jotka tarvitsevat pienemmän kerta-annoksen, suositellaan 5 mg:aa juuri ennen nukkumaanmenoa, kun suunniteltuun heräämisaikaan on jäljellä vähintään 7–8 tuntia. 22
Johtopäätös
Viimeaikaiset arviot viittaavat siihen, että lisääntyvä sosiaalinen yhteys voi parantaa selviytymistodennäköisyyttä 50 %:lla, on välttämätöntä, että terveydenhuollon tarjoajat sisällyttävät kohdennettua tukea tälle alueelle aivan kuten me tekisimme muille riskitekijöille, kuten verenpainetautille, liikalihavuudelle ja aineenvaihdunnan komplikaatioille. 23 Mitä voimme tehdä sen lisäksi, että suosittelemme optimaalista lääkehoitoa yksinäisyyden ja eristäytymisen lääketieteellisiin ja psykiatrisiin seurauksiin? Yleiskirurgin raportin mukaan terveydenhuollon tarjoajat voivat ryhtyä seuraaviin toimiin 2 :
Tunnusta sosiaalinen yhteys terveydenhuollon prioriteetiksi: Aiemmat käytännöt nikotiiniriippuvuuden, opiaattiriippuvuuden ja liikalihavuuden hoidossa ovat osoittaneet menestystä pyrkimyksissä siirtyä positiiviseen suuntaan, kun olemme yhdistäneet yhteisen päämäärän ja tarkoituksen.
Keskity muodolliseen koulutukseen sosiaalisen yhteyden tärkeydestä: Apteekkien, sairaanhoitajien ja lääkemääräysten määrääjien tulisi hakea jatkokoulutusta eristäytymiseen ja alhaisiin sosiaalisiin tukiin liittyvistä riskeistä, mukaan lukien negatiivisuus ja eristäytyminen. Asiantuntijat voisivat kehittää ja tarjota jatkokoulutusta ennaltaehkäisystä ja optimaalisista toimista tämän terveyseron korjaamiseksi.
Tunnista suuremmassa riskissä olevat: Tähän luokkaan kuuluvat henkilöt, joilla on fyysinen tai henkinen sairaus, vammaiset, yksin asuvat, iäkkäät ja taloudellisesti epävarmat. Harkitse näiden kysymysten esittämistä saannin yhteydessä arvioidaksesi sosiaalisen yhteyden tason aina kun mahdollista. Kouluta ja kannusta potilaita ymmärtämään riittämättömien sosiaalisten yhteyksien riskejä ja sitä, kuinka yhteyden katkeamiseen puuttuminen voi olla osa heidän yleistä sairauksien ja vamman ehkäisyä. Potilaille voi olla tehokasta motivaatiota tarjota konkreettisia esimerkkejä, joiden avulla voidaan verrata sosiaalisten yhteyksien puutteeseen liittyviä riskejä, jotka ovat pahempia kuin polttaminen jopa 15 savuketta päivässä, kuuden alkoholijuoman juominen päivässä, fyysinen passiivisuus ja liikalihavuus. Ole valmis tarjoamaan resursseja, jotka tarjoavat potilaille psykososiaalista tukea, johon voi sisältyä perheen tai omaishoitajien osallistuminen. Resurssit voivat sisältää ryhmäterapiaa ja muita näyttöön perustuvia hoitovaihtoehtoja.
Integroi sosiaalinen yhteys potilaiden hoitoon kaikissa terveydenhuollon asetuksissa: Arvioi ennakoivasti sosiaalisten yhteyksien tasoa ja kouluta potilaita sosiaalisen yhteyden eduista ensisijaisena ehkäisykeinona muiden terveellisten elämäntapojen suositusten ohella.
Ponnisteluihin, joihin voimme terveydenhuollon yhteisönä ryhtyä tukeaksemme ja vahvistaaksemme yleiskirurgin raportin luomia pilareita, ovat muun muassa kansanterveyden seurannan ja interventioiden laajentaminen. Lisäksi yhteyden, ystävällisyyden, kunnioituksen ja sitoutumisen kulttuurin kehittäminen voi auttaa edistämään terveyttä ja lisäämään kestävyyttä itsessämme ja potilaissamme.
VIITTEET
1. Survey Center on American Life. Amerikkalaisen ystävyyden tila: muutos, haasteet ja menetys. www.americansurveycenter.org/research/the-state-of-american-friendship-change-challenges-and-loss/. Accessed February 29, 2024.
2. Kirurgin toimisto. Yksinäisyyden ja eristyneisyyden epidemiamme: Yhdysvaltain yleiskirurgin neuvonta sosiaalisen yhteyden ja yhteisön parantavista vaikutuksista. 2023. www.hhs.gov/sites/default/files/surgeon-general-social-connection-advisory.pdf. Accessed February 29, 2024.
3. Holt-Lunstad J, Robles TF, Sbarra DA. Sosiaalisen yhteyden edistäminen kansanterveyden prioriteettina Yhdysvalloissa. Olen psykologi . 2017;72(6):517-530.
4. CDC. National Diabetes Statistics Report. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 29, 2024.
5. Pew Research Center. Amerikan muuttuva uskonnollinen maisema. 12. toukokuuta 2015. www.pewresearch.org/religion/2015/05/12/americas-changing-religious-landscape. Accessed May 9, 2024.
6. Jones JM. Yhdysvaltain kirkon jäsenmäärä putosi ensimmäistä kertaa alle enemmistön. Gallup-uutiset. 29. maaliskuuta 2021. https://news.gallup.com/poll/341963/church-membership-falls-below-majority-first-time.aspx. Accessed May 9, 2024.
7. Van Green T. Republikaanit ja demokraatit sanovat, että on stressaavaa puhua politiikasta eri mieltä olevien ihmisten kanssa. Pew Research Center. 23. marraskuuta 2021. www.pewresearch.org/short-reads/2021/11/23/republicans-and-democrats-alike-say-its-stressful-to-talk-politics-with-people-who-disagree. Accessed May 9, 2024.
8. Edelman Trust Barometer Global Report 2022. www.edelman.com/trust/2022-trust-barometer. Accessed May 9, 2024.
9. Uhls YT, Ellison NB, Subrahmanyam K. Sosiaalisen median hyödyt ja kustannukset murrosiässä. Pediatria . 2017;140(Lisäosa 2):S67-S70.
10. Hunt M, Marx R, Lipson C, Young J. Ei enää FOMO:ta: sosiaalisen median rajoittaminen vähentää yksinäisyyttä ja masennusta. J Soc Clin Psychol . 2018;37(10):751-768.
11. Duke E, Montag C. Älypuhelinriippuvuus, päivittäiset keskeytykset ja itsensä ilmoittama tuottavuus. Addict Behav Rep . 2017; 6:90-95.
12. Mann F, Wang J, Pearce E, et ai. Yksinäisyys ja uusien mielenterveysongelmien ilmaantuminen väestössä. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol . 2022;57(11):2161-2178.
13. Shaw RJ, Cullen B, Graham N, et ai. Yksin asuminen, yksinäisyys ja tunnetuen puute itsemurhan ja itsensä vahingoittamisen ennustajina: Yhdistyneen kuningaskunnan Biopankin kohortin yhdeksän vuoden seuranta. J Affect Disord . 2021; 279:316-323.
14. Van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, et ai. Ihmisten välinen teoria itsemurhasta. Psychol Rev . 2010;117(2):575-600.
15. Abejuela HR, Osser DN. Psychopharmacology Algorithm Project Harvard South Shore -ohjelmassa: algoritmi yleistyneelle ahdistuneisuushäiriölle. Harv Rev Psychiatry . 2016;24(4):243-256.
16. Katzman MA, Bleau P, Blier P, et ai. Kanadan kliinisen käytännön ohjeet ahdistuksen, posttraumaattisen stressin ja pakko-oireisten häiriöiden hallintaan. BMC Psychiatry . 2014;14(Suppl 1):S1.
17. Paxil (paroxetine hydrochloride) tuotetiedot. Research Triangle Park, NC: Glaxo-SmithKline; 2012
18. Rabinowitz M, Eaton C, Haney NM, et ai. Nuorten aikuisten miesten negatiiviset käsitykset masennuslääkkeistä ja niiden seksuaalisista sivuvaikutuksista: perustelu epätyypillisille aineille? J Sex Med . 2023;20(lisäosa 1):qdad060-018.
19. Bollu PC, Kaur H. Unilääke: unettomuus ja uni. Mo Med . 2019;116(1):68-75.
20. Li L, Wu C, Gan Y, et ai. Unettomuus ja masennuksen riski: tulevaisuuden kohorttitutkimusten meta-analyysi. BMC Psychiatry . 2016;16(1):375.
21. Ambien (zolpidem tartrate) -tuotetiedot. Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; 2022.
22. Vargas I, Perlis ML. Unettomuus ja masennus: kliiniset yhteydet ja mahdolliset mekaaniset yhteydet. Curr Opin Psychol . 2020;34:95-99.
23. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Sosiaaliset suhteet ja kuolleisuusriski: meta-analyyttinen katsaus. PLoS Med . 2010;7(7):e1000316.
Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.
