Diabeettisten jalkainfektioiden ehkäisy ja hoito

US Pharm . 2024;49(4):17-20.

TIIVISTELMÄ: Diabeettiset jalkainfektiot (DFI:t) ovat yksi yleisimmistä diabeetikoiden komplikaatioista. DFI:t sisältävät tulehdusvasteita, jotka jäljittelevät perifeeristä neuropatiaa ja perifeeristä verisuonisairautta, mikä voi johtaa viivästyneeseen diagnoosiin ja hoitoon. Useita mikro-organismeja voi olla mukana, ja hoito vaatii usein multimodaalista lähestymistapaa. Kliinisen käytännön ohjeissa suositellaan ammattienvälistä tiimiä DFI:n hallintaan ja hoitoon. Farmaseutit voivat antaa lääkehoitosuosituksia terveydenhuollon tarjoajille sekä sairaala- että avohoidossa. Farmaseutit voivat myös tarjota potilaille koulutusta diabeteksen hallinnasta, oikeasta jalkojen hoidosta ja itsetutkintatekniikoista, lääkkeiden noudattamisesta, tupakoinnin lopettamisesta ja lääkkeiden sivuvaikutusten hallinnasta.

Diabetes on yleinen ja monimutkainen krooninen sairaus, joka vaikuttaa noin 11 %:iin Yhdysvalloissa asuvista ihmisistä. ¹ Sairauden etenemisen ja diabetekseen liittyvien komplikaatioiden vuoksi tällä potilaspopulaatiolla on riski saada iho- ja pehmytkudosinfektiot (SSTI), jotka ovat usein monimutkaisempia ja vaikeammin hoidettavissa kuin SSTI:t potilailla, joilla ei ole diabetesta. Yksi SSTI-tauti, jota diabetespotilaat yleensä kokevat, on diabeettinen jalkatulehdus (DFI). DFI voi esiintyä, kun diabetespotilaalle kehittyy jalkahaava, joka myöhemmin tulehtuu. Nämä infektiot voivat johtaa vakaviin komplikaatioihin, kuten luutulehduksiin ja raajan amputaatioihin. ²³ On välttämätöntä, että potilaat, joilla on DFI-tauti, saavat nopeaa ja asianmukaista farmakologista hoitoa ja kirurgista tai lääketieteellistä hoitoa, jos se on aiheellista.

Etiologia ja epidemiologia

Huono sokeritasapaino diabeetikoilla voi johtaa mikro- ja makrovaskulaarisiin komplikaatioihin, kuten perifeeriseen neuropatiaan ja perifeeriseen verisuonisairauteen, mikä puolestaan ​​voi johtaa suurempaan riskiin saada näille potilaille DFI:tä. ³ Esimerkiksi perifeerinen neuropatia vähentää herkkyyttä raajoille, mikä voi aiheuttaa vaurioita tai vammoja näillä alueilla jäämään huomaamatta. Jos haavoittunut alue saa tartunnan, alaraajojen tuntemattomuus voi johtaa siihen, että potilaat odottavat hoitoon pääsyä, mikä saattaa lisätä komplikaatioita ja lisätä infektion vakavuutta. Diabeetikoilla voi myös esiintyä autonomista neuropatiaa, mikä johtaa hienerityksen vähenemiseen ja ihon kuivumiseen. Tämä aiheuttaa ihon alttiimman halkeilulle ja vaurioille, mikä lisää infektioriskiä. ^4.5 Perifeerinen verisuonisairaus voi vähentää immuunisolujen mobilisaatiota infektiokohtaan, pidentää paranemisaikaa ja mahdollistaa infektioiden lisääntymisen. ⁴

DFI:t liittyvät lisääntyneeseen sairauksien komplikaatioihin, mukaan lukien sairaalahoidot, amputaatiot ja kuolleisuus. Diabetespotilaiden, joille kehittyy DFI:n, kuolleisuus on kaksi ja puoli kertaa korkeampi kuin diabeetikoilla, joilla ei ole DFI:tä. Noin 40 %:lla DFI-potilaista uusiutuu infektio vuoden sisällä, mikä lisää sairauden taloudellista taakkaa ja heikentää elämänlaatua erityisesti potilailla, jotka tarvitsevat amputaatiota, mikä tapahtuu noin 20 %:lla DFI-potilaista. ⁵

On arvioitu, että noin 13 % Pohjois-Amerikan diabetespotilaista kokee DFI:n elämänsä aikana, ja noin 40 miljoonalle diabeetikolle maailmanlaajuisesti kehittyy jalkahaavoja vuosittain. ⁶ DFI:t esiintyvät yleisimmin Pohjois-Amerikassa; Afrikassa ja Etelä-Amerikassa diabetesta sairastavien määrä on kuitenkin lisääntynyt, joten DFI:n määrä voi myöhemmin lisääntyä tämän suuntauksen myötä.

DFI:n esiintyvyyteen liittyy merkittäviä sukupuoleen perustuvia suuntauksia. Esimerkiksi miehille kehittyy todennäköisemmin DFI-tauti ja he tarvitsevat amputaatioita. Naiset ovat osoittaneet miehiä todennäköisemmin suorittavan jalkahoidon ja itsetutkinnan, mikä on yksi mahdollinen selitys esiintymistiheysten erolle. Miehillä on myös naisia ​​todennäköisemmin diabetekseen liittyviä komplikaatioita, kuten perifeerinen neuropatia, ääreisvaltimotauti ja sydän- ja verisuonitauti. Kun otetaan huomioon ikään liittyvät trendit, iäkkäät potilaat kärsivät todennäköisemmin DFI:stä ja samanaikaisista verisuonikomplikaatioista, mutta nuoremmat potilaat hakeutuvat yleensä lääkärin hoitoon, kun vakavampia infektioita on kehittynyt. ⁷ Vaikka iäkkäät potilaat kokevat todennäköisemmin DFI-sairauksia ja komplikaatioita, nuoremmilla potilailla on suurempi riski saada toistuvia DFI:itä. Nuoremmat potilaat ovat yleensä aktiivisia ja liikkuvia, joten riski vahingoittaa uudelleen aiemman DFI:n kohtaa, mikä voi johtaa myöhempien DFI:iden kehittymiseen. ^7.8

Diabetesta sairastavien mustien ja latinalaisamerikkalaisten/latinalaispotilaiden väliset erot ovat yleisiä, koska näissä demografisissa ryhmissä on korkeampi sekä diabetes- että DFI-sairaus, ja niillä on tilastollisesti huonompia DFI-sairauksiin liittyviä tuloksia, kuten korkeampi amputaatioiden ja sairaalahoitojen määrä verrattuna valkoisiin ja ei-latinalaisamerikkaisiin. /Latinopotilaat. Muita tekijöitä, jotka korreloivat negatiivisiin DFI-tuloksiin, ovat rajallinen sairausvakuutus, alempi koulutustaso, rajalliset resurssit sosioekonomisesti heikossa asemassa olevilla asuinalueilla ja heikentynyt pääsy ennaltaehkäisevään ja erikoishoitoon. ⁹

Kliininen esitys ja hallinta

DFI:n asianmukainen hoito edellyttää infektion asianmukaista luokittelua, koska hoito muuttuu vaikeusasteen mukaan. International Working Group on the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America (IWGDF/IDSA) julkaisemien ohjeiden mukaan infektoitumaton jalkahaava on tyypillisesti oireeton, eikä sitä tule hoitaa antibiooteilla. ¹⁰ Kuitenkin, kun infektio muuttuu vakavammaksi, oireet muuttuvat systeemisemmiksi ja vaativat aggressiivisempaa hoitoa. PÖYTÄ 1 luokittelee DFI:t niiden oireiden vakavuuden perusteella. ¹⁰

Empiirisen antibioottiohjelman valinta perustuu sekä DFI:n vakavuuteen että epäiltyjen patogeenien vastaisen aktiivisuuden kirjoon. Staphylococcus aureus ja Streptococcus lajit ovat yleisesti osallisia bakteeri-organismeja DFI:ssä, joten valitun hoito-ohjelman tulisi kattaa nämä patogeenit. ^yksitoista Lieviä infektioita voidaan hoitaa empiirisesti, yleensä avohoidossa, kefaleksiinilla (tai vastaavalla ensimmäisen sukupolven kefalosporiinilla) tai amoksisilliinilla/klavulanaatilla. Nämä aineet tarjoavat aktiivisuutta metisilliiniherkkiä vastaan S aureus (MSSA) ja streptokokit. Fluorokinolonit ovat vaihtoehto niille, joilla on vaikea beetalaktaamiallergia. Jos potilaalla epäillään olevan metisilliiniresistentti S aureus (MRSA) -infektio, hänelle voidaan sen sijaan määrätä doksisykliini tai trimetopriimi/sulfametoksatsoli. ¹⁰ Lievien DFI:n hoitoon sisältyy suun kautta otettavat antibiootit 2 viikon ajan. Keskivaikeita infektioita voidaan hoitaa oraalisilla tai parenteraalisilla antibiooteilla infektion vakavuudesta riippuen. Jos syvien kudosten tai luun esiintyy edelleen, parenteraaliset antibiootit ovat aiheellisia. Vaikeat infektiot, joihin liittyy systeemisiä sairauden ilmenemismuotoja, vaativat parenteraalisia antibiootteja. ¹⁰

Keskivaikeiden tai vaikeiden infektioiden empiirisen antibioottihoidon tulee sisältää grampositiivinen, gramnegatiivinen ja anaerobinen kattavuus. Empiirinen antibioottihoito voi sisältää keftriaksonin (tai samanlaisen kolmannen sukupolven kefalosporiinin) metronidatsolin tai ampisilliinin/sulbaktaamin kanssa. ¹⁰ Jos potilaalla on MRSA-riskitekijöitä, kuten MRSA-infektio, haavan märkiö tai valuminen haavasta tai vakava infektio, joka ei reagoi alkuperäiseen empiiriseen hoitoon, voidaan lisätä vankomysiiniä tai linetsolidia. Pseudomonas aeruginosa Sitä ei usein eristetä DFI:stä, mutta hoito voidaan laajentaa antibiootiksi, kuten piperasilliini/tatsobaktaami tai kefepiimi, jos potilaalla on pakottavia P aeruginosa riskitekijät, kuten krooniset kyynärhaavat tai vakava infektio, joka ei reagoi alkuperäiseen empiiriseen hoitoon. ¹⁰ Katso TAULUKKO 2 saadaksesi yhteenvedon empiirisistä antibioottivaihtoehdoista infektion vaikeusasteen perusteella. ¹⁰ Keskivaikeiden tai vaikeiden DFI:n hoitoon sisältyy aluksi IV-antibiootteja, minkä jälkeen siirrytään usein oraaliseen hoitoon 2–4 viikon ajan. ^10,12

Kun leikkaus on aiheellista DFI:n vuoksi, se tulisi mieluiten tehdä 24–48 tunnin kuluessa sairaalaan saapumisesta. IWGDF/IDSA:n kliinisen käytännön ohjeiden mukaan kirurgisia toimenpiteitä tulisi harkita hoidettaessa potilaita, joilla on vakavia DFI-sairauksia ja/tai kun on olemassa riski, että ei-kirurgiset toimenpiteet eivät ole tehokkaita DFI:n hoidossa. ¹⁰ Luu- tai nivelvaurioiden hoito sisältää aluksi suonensisäisen antibiootin, jonka jälkeen usein siirrytään suun kautta annettavaan hoitoon 2–5 päivän ajan, jos haava leikataan. Hoito voi kuitenkin kestää 1–2 viikkoa, jos haava poistetaan, 3 viikkoa, jos viljely on positiivinen resektion jälkeen, tai 6 viikkoa, jos luu on kuollut ja/tai leikkausta ei tehdä. ^10,12

Osteomyeliitti, kudosinfektio, joka sisältää luun, on mahdollinen DFI:n komplikaatio. Potilaat, joille kehittyy DFI:n sekundaarinen osteomyeliitti, tulee arvioida uudelleen 6 kuukauden kuluessa antibioottihoidon päättymisestä remission määrittämiseksi. ^2,10,12 Jos pehmytkudosvaurio osteomyeliitin yhteydessä on palautumaton ja revaskularisaatioyritykset epäonnistuvat, amputaatio on suoritettava. Varhainen amputaatio, kun se on kliinisesti aiheellista, estää usein suurten alaraajojen amputaatioiden tarpeen. Kun DFI etenee amputaatioon, antibioottihoito enintään 3 viikon ajan on sopiva. Hoidon kesto voi vaihdella, ja useimmissa DFI-hoidoissa suositellaan 1–4 viikkoa, mutta sitä voidaan pidentää, jos haava on suuri tai jos paraneminen pitkittyy. ^10,12 Monet potilaat, jotka aloittavat DFI-hoidon parenteraalisella hoidolla, voivat lopulta siirtyä oraaliseen hoitoon, joka joko tarjoaa samanlaisen aktiivisuusspektrin tai jota ohjaavat viljelmät, kunhan potilaalla on kliinistä paranemista eikä hänellä ole osteomyeliittidiagnoosia. ¹⁰

Ennaltaehkäisevän hoidon strategiat

Yksi tehokkaimmista tavoista estää DFI:tä on toteuttaa ennaltaehkäiseviä jalkojen hoitotoimenpiteitä. Diabeteksen tehokas hallinta ja ennaltaehkäisevien strategioiden sisällyttäminen voi hidastaa oireiden etenemistä ja/tai estää DFI-sairauksiin liittyviä komplikaatioita. ³ On olemassa useita strategioita, joita potilaat voivat käyttää DFI:n estämiseksi, mukaan lukien jalkojen päivittäinen tarkistaminen haavojen tai haavaumien varalta, jalkojen kosteuttaminen kosteudella, varpaiden kynsien säännöllinen leikkaus ja sukkien käyttö mukavilla, suojaavilla kengillä. Potilaita ei pitäisi vain kannustaa suorittamaan päivittäisiä itsetarkastuksia jalkojen hoitoa varten, vaan myös kehotettava osallistumaan vuosittaisille tapaamisille, jotta heidän jalkojensa hermotuntemus ja toimintakyky arvioidaan. Näiden tapaamisten aikana neuropatian merkkejä ja oireita voidaan käsitellä ennen kuin hermovaurion paheneminen tapahtuu. Yksi tärkeä tapa ehkäistä neuropatian etenemistä on rohkaista potilaita ottamaan käyttöön tupakoinnin lopettamistekniikoita, koska tupakointi lisää riskiä saada makro- ja mikrovaskulaarisia komplikaatioita. ³

Ei-farmakologinen hallinta

Jos potilaan jalka edelleen saa tartunnan kaikista yrityksistä huolimatta, on olemassa joitain ei-farmakologisia toimenpiteitä, jotka voivat olla hyödyllisiä yhdistettyinä lääkehoitoon. Ylipainehappihoito on viime vuosina saavuttanut suosiota useiden sairauksien hoidossa. ³ Vuoden 2023 IWGDF/IDSA-ohjeiden mukaan hyperbarista happihoitoa ei kuitenkaan suositella DFI:n lisähoitoon, koska vakuuttavia hyödyllisiä todisteita ei ole. ¹⁰ Hunajaa on pitkään pidetty antibakteerisena aineena, jota käytetään yleisesti infektioiden hoitoon tai ehkäisyyn. Vaikka hunajalla on kuitenkin antibakteerisia ominaisuuksia, vuoden 2023 IWGDF/IDSA-ohjeessa suositellaan, ettei paikallisesti käytettävä hunajaa DFI:n hoidossa. ^10.13 Terveellisten elämäntapojen muutokset, kuten painon, ruokavalion ja liikunnan hallintastrategioiden päivittäinen sisällyttäminen, voivat edistää verensokerin hallintaa. Koska hallitsematon verensokeri voi johtaa etenevään hermovaurioon, potilaiden tulee pyrkiä pitämään verensokeri hallinnassa muuttamalla elämäntapojaan ja ottamalla diabeteslääkkeitä määräysten mukaisesti, jotta ne voivat viivästyttää ja/tai estää DFI:n. ^3,14,15

Farmaseutin rooli

Yhtenä helpoimmin saavutettavissa olevista terveydenhuollon ammattilaisista proviisorilla voi olla keskeinen rooli sekä DFI:n ehkäisyssä että hallinnassa. Farmaseutit voivat neuvoa diabeteslääkkeitä hakevia potilaita päivittäisten jalkatarkastusten, vuosittaisten tapaamisten, tupakoinnin lopettamistekniikoiden, elämäntapojen muuttamisen sekä lääkkeiden noudattamisen ja verensokerin seurannan tärkeydestä. Muut palvelut, kuten lääkityshoidon hallinta, glukoosimittaukset ja lääkkeiden synkronointi, voivat auttaa edistämään diabetespotilaiden sairauden tilaa ja lääkityksen noudattamista. ^15-17 Lisäksi, kun potilaat, joita hoidetaan DFI:n takia, täyttävät antibioottireseptin, apteekkihenkilökunta voi auttaa varmistamaan, että antibiootti ja hoidon kesto sopivat potilaan infektion hoitoon. Farmaseutit voivat tarjota potilaille neuvontaa auttaakseen vähentämään antibioottien väärinkäyttöä ja edistämään hoitoon sitoutumista sekä kouluttamaan potilaita lääkkeiden yleisten sivuvaikutusten hallinnassa. ^10,13,15-17

Johtopäätös

DFI:stä johtuvat mahdollisesti heikentävät komplikaatiot korostavat glukoositasojen tehokkaan hallinnan tärkeyttä ja jalkojen rutiininomaista seurantaa uusien haavojen ja/tai haavaumien varalta. ^10.15 Lääkeasiantuntijoina farmaseutit voivat tarjota farmakologista, ei-farmakologista ja sairaustilaan liittyvää neuvontaa ja koulutusta diabeetikoille, mikä edistää myönteisiä terveysvaikutuksia. ^viisitoista Yhteisö- ja avohoitoapteekeilla on hyvät mahdollisuudet kommunikoida terveydenhuollon tarjoajien kanssa ja tarjota terapeuttisia toimenpiteitä varmistaakseen, että potilaita hoidetaan optimaalisesti ja asianmukaisesti diabeteksen ja/tai sairauden hoidossa. Optimaalinen sairaustilan hallinta ja asianmukainen lääkkeiden käyttö voivat parantaa potilaiden oireita ja yleistä elämänlaatua. ^10:15-17

VIITTEET

1. CDC. Kansallinen diabetestilastoraportti. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 5, 2024.
2. Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Osteomyeliitti diabeettisessa jalassa: kattava yleiskatsaus. Maailman J-diabetes. 2017;8(4):135-142.
3. American Diabetes Associationin ammatillisen käytännön komitea. 12. Retinopatia, neuropatia ja jalkojen hoito: Diabetes-hoidon standardit-2024. Diabeteksen hoito. 2024;47 (Lisäosa 1):S231-S243.
4. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et ai. Diabetespotilaiden jalkasairauksien arviointi ja hoito. N Engl J Med. 1994; 331(13):854-860.
5. Edmonds M, Manu C, Vas P. Diabeettisen jalkasairauden nykyinen taakka. J Clin Orthop Trauma. 2021;17:88-93.
6. Zhang P, Lu J, Jing Y, et ai. Diabeettisen jalkahaavan maailmanlaajuinen epidemiologia: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Ann Med. 2017;49(2):106-116.
7. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, et ai. Diabeettisten jalkahaavojen etiologia, epidemiologia ja erot. Diabeteksen hoito. 2023;46(1):209-221.
8. Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et ai. Haavan uusiutumiseen liittyvät ilmaantuvuus ja riskitekijät potilailla, joilla on diabeettisia jalkahaavoja, joita hoidetaan monialaisessa ympäristössä. J Surg Res. 2020; 246:243-250.
9. Blumberg SN, Warren SM. Erot diabeettisten jalkahaavojen alkuperäisessä esittelyssä ja hoitotuloksissa julkisessa, yksityisessä ja veteraanihallinnon sairaalassa. J Diabetes. 2014; 6:68-75.
10. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et ai. IWGDF/IDSA-ohjeet diabetekseen liittyvien jalkainfektioiden diagnosoinnista ja hoidosta (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3687. Accessed February 5, 2024.
11. Bader MS. Diabeettinen jalkatulehdus. Olen Fam lääkäri. 2008;78(1):71-79.
12. Sendi P, Lora-Tamayo J, Cortes-Penfield NW, Uçkay I. Varhainen siirtyminen suonensisäisestä antibioottihoidosta oraaliseen luu- ja nivelinfektioissa. Clin Microbiol Infect. 2023;29(9):1133-1138.
13. Lusby PE, Coombes AL, Wilkinson JM. Eri hunajan bakteereja tappava vaikutus patogeenisiä bakteereja vastaan. Arch Med Res. 2005;36(5):464-467.
14. American Diabetes Associationin ammatillisen käytännön komitea. 5. Positiivisen terveyskäyttäytymisen ja hyvinvoinnin edistäminen terveystulosten parantamiseksi: Diabetes-hoidon standardit-2024. Diabeteksen hoito. 2024;47(Lisäosa 1):S77-S110.
15. Brooks AD, Rihani RS, Derus CL. Farmaseutin jäsenyys lääketieteellisen ryhmän diabeteksen terveydenhallintaohjelmassa [julkaistu korjaus ilmestyy Am J Health Syst Pharm . 2007;64(8):803]. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6):617-621.
16. Martin AL, Lipman RD. Diabeteskasvatuksen tulevaisuus: diabeteskasvattajien mahdollisuudet ja roolit laajenevat. Diabetes Education . 2013;39(4):436-446.
17. Krumme AA, Glynn RJ, Schneeweiss S, et ai. Lääkkeiden synkronointiohjelmat parantavat sitoutumista sydän- ja verisuonilääkkeisiin ja terveydenhuollon käyttöä. Health Aff (Millwood) . 2018;37(1):125-133.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.