Infektoivan endokardiitin diagnoosi ja hoito

US Pharm . 2024;49(4):HS6-HS12.

TIIVISTELMÄ: Infektiivinen endokardiitti (IE) on hengenvaarallinen bakteeri-infektio sydämessä, joka johtuu bakteereista, kuten streptokokeista, stafylokokeista ja enterokokeista. Sekä aikuiset että lapset voivat olla vaarassa saada IE. Riskitekijöitä ovat sydänvauriot, hammastoimenpiteet ja IV huumeiden käyttö. Useimmilla potilailla on epäspesifisiä infektion oireita, ja ne vaativat hoitoa mahdollisten infektiolähteiden sulkemiseksi pois. Duke-kriteerit perustettiin auttamaan kliinikkoja IE:n diagnoosissa. Mikrobiologiassa, diagnostiikassa ja hoidossa tapahtuvien muutosten myötä Duke-kriteerit on myös muokattu vastaamaan käytännön päivityksiä. Farmaseuteilla on tärkeä rooli IE:n hoidossa, mukaan lukien antibioottihoitojen ja -annostelun optimointi, haittavaikutusten ja lääkevuorovaikutusten tunnistaminen ja hallinta, oraaliseen hoitoon siirtymisen avustaminen ja sellaisten potilaiden tunnistaminen, jotka voivat olla ehdokkaita IE-ennaltaehkäisyyn.

Infektiivinen endokardiitti (IE), joka tunnetaan myös nimellä bakteerinen endokardiitti , sisältää bakteremian aiheuttaman endokardiumin (sydämen limakalvon) ja läppätulehduksen. ¹ Bakteremia mahdollistaa kasvillisuuden kolonisoitumisen, joka muodostuu, kun vaurioitunut sydänlihas johtaa verihiutaleiden aggregaatioon ja hyytymiskaskadin aktivoitumiseen. Noin 80–90 % IE-tapauksista johtuu grampositiivisista streptokokeista , stafylokokit , ja enterokokit , kanssa Staphylococcus aureus vastuussa noin 30 prosentista tapauksista. Muut organismit, mukaan lukien Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, ja Kingella (HACEK), ovat harvemmin infektion aiheuttajia. Vaikka sieni-endokardiitti johtuu Candida ja Aspergillus on harvinainen, se voi olla kohtalokasta. ¹

Lasten ja nuorten aikuisten riskitekijöitä ovat sydämen synnynnäiset epämuodostumat, kuten läppäepämuodostumat tai väliseinävauriot, jotka mahdollistavat veren vuotamisen sydämen yhdestä osasta toiseen. Aikuisten riskitekijöitä ovat hammastoimenpiteet, erityisesti niille, joilla on sydänläppäsairaus, aiemmat läppäleikkaukset, sydämensiirto, kalsiumkertymät mitraali- tai aorttaläppä, synnynnäiset sydänvauriot tai aiempi endokardiitti, pitkittynyt IV-lääkkeiden käyttö ja laittomat IV-lääkkeet. käyttää. ²³ Nämä riskitekijät voivat vaikuttaa IE:tä aiheuttavien bakteerien tyyppiin. PÖYTÄ 1 tunnistaa yleisimmät patogeenit ja infektiolähteet.

American Heart Associationin mukaan IE:n vuotuinen ilmaantuvuus on harvinainen, kolmesta seitsemään ilmaantuvuutta 100 000 henkilötyövuotta kohden. ⁴ Endokardiittitartunnan saaneita miehiä on enemmän kuin naisia, suhde 2:1, ja IE-potilaiden keski-ikä on yli 65 vuotta. Iäkkäiden potilaiden ilmaantuvuuden oletetaan liittyvän proteeseihin, sydämen sisäisiin laitteisiin, läppäsairauksiin, hemodialyysiin ja diabetekseen tässä ikäryhmässä. Kymmenen prosenttia IE:stä liittyy nykyään suonensisäiseen huumeiden käyttöön. ¹

IE:N KLIININEN ESITTELY

IE voi esiintyä akuuttina tai subakuuttina infektiona. Akuutit infektiot ilmaantuvat ja etenevät nopeasti. Niille on ominaista korkea kuume, jäykkyys ja sepsis terveissä sydämessä. Subakuutti endokardiitti on viivästynyt ja siihen liittyy epäspesifisiä oireita, mukaan lukien painonpudotus, väsymys ja hengenahdistus viikkojen tai kuukausien aikana, usein potilailla, joilla on jo sydänsairaus. Subakuutit tapaukset johtuvat yleensä penisilliiniherkistä viridaaniryhmistä Streptococcus (VGS), kun taas S aureus on vastuussa akuutista IE:stä. Valitettavasti jopa hoidon jälkeen potilailla, joilla on akuutti IE, on suurempi mahdollisuus kuolla sydämen vajaatoiminnan vuoksi viikkojen tai kuukausien kuluessa, kun taas subakuutin IE:n saaneilla on harvoin vakavia sydänvaurioita. ⁵

DIAGNOOSI

Monilla endokardiitista kärsivillä potilailla on epäspesifisiä oireita, jotka vaativat laajan lääketieteellisen tutkimuksen. Potilaille, joilla on kuumetta ja vilunväristyksiä, suoritetaan todennäköisesti sepsisprotokollan arviointi. Jos potilailla on oireita, kuten rintakipua tai hengenahdistusta, he todennäköisesti käyvät läpi akuutin sepelvaltimotaudin, keuhkoembolian ja keuhkokuumeen hoitoa. 12-kytkentäinen EKG arvioi iskemian, rytmihäiriöt tai rakenteelliset sairaudet, mutta EKG IE:ssä näyttää yleensä normaalilta. Alkuvaiheen jatkokäsittely voi sisältää rintakehän röntgenkuvauksen ja/tai CT-skannauksen potilaan oireista ja myöhemmästä erotusdiagnoosista riippuen. Suoritetaan laaja laboratoriotutkimus, ja täydellinen verenkuva, jossa on leukosytoosi, osoittaa taustalla olevan infektion. Punasolujen sedimentaationopeuden ja C-reaktiivisen proteiinin on havaittu lisääntyneen 60 %:ssa IE-tapauksista. ¹

IE:n diagnoosi on perustunut vuonna 2000 viimeksi päivitetyn Modified Duke Criteria -ohjelman mikrobiologisiin ja kaikukardiografisiin todisteisiin. ⁶ Vuonna 2023 International Society for Cardiovascular Infectious Diseases ehdotti merkittäviä päivityksiä Duke-kriteereihin mikrobiologiassa, diagnostiikassa, epidemiologiassa ja hoidossa tapahtuneiden muutosten vuoksi. Päivityksiä ehdotettiin kolmella alueella: patologiset kriteerit, suuret kliiniset kriteerit ja pienet kliiniset kriteerit. Kaiken kaikkiaan kliiniset diagnoosikriteerit pysyvät ennallaan ja edellyttävät 1) kahta pääkriteeriä, 2) yhtä pääkriteeriä ja kolme pientä kriteeriä tai 3) viittä pientä kriteeriä (ks. SIVUpalkki 1 ).

Päivitykset patologisiin kriteereihin

Patologisia kriteerejä käytetään lopullisen IE:n diagnosoimiseen. Aiemmin patologiset kriteerit vaativat mikro-organismien tai histopatologisten todisteiden tunnistamista leikkaus- tai post mortem -näytteissä. ⁷ Vuoden 2020 patologisiin kriteereihin lopullisen endokardiitin osalta sisältyivät 1) mikro-organismit, jotka on osoitettu viljelmällä tai histologisella tutkimuksella kasvillisuudesta, embolisoituneesta kasvillisuudesta tai sydämensisäisestä paisenäytteestä tai 2) patologiset leesiot, kasvillisuus tai sydämensisäinen paise, joka vahvisti histologisella endokardiitilla. . ⁶ Vuoden 2023 päivitys selvensi ja laajensi näitä kriteerejä sisältämään 1) mikro-organismit, jotka tunnistettiin aktiivisen endokardiitin kliinisten oireiden yhteydessä kasvillisuudesta, sydänkudoksesta, implantoidusta proteesista tai ompelurenkaasta, nousevasta aorttasiirteestä (samanaikaiset todisteet). venttiilin osallistuminen), kardiovaskulaarisesta sydämensisäisestä implantoitavasta elektronisesta laitteesta (CIED) tai valtimoembolista; tai 2) aktiivinen endokardiitti (voi olla akuutti tai subakuutti/krooninen), joka on tunnistettu kasvillisuudesta tai sen pinnalla, sydänkudoksesta, proteesista tai ompelurenkaasta, nousevasta aorttasiirteestä (jossa on samanaikainen näyttö läppävauriosta), CIED tai valtimoembolista. ⁷

Päivitykset tärkeimpiin kliinisiin kriteereihin

Nämä kriteerit on päivitetty sisältämään kolme alakohtaa: mikrobiologiset pääkriteerit, kuvantamisen pääkriteerit ja kirurgiset pääkriteerit, joka on vuodelle 2023 ehdotettu lisäys. Mikrobiologisia pääkriteerejä koskevien ehdotusten osalta veriviljelmät poistivat ajoitusta ja erillisiä laskimopunktioita koskevat vaatimukset veriviljelmille, mutta tämä on silti erittäin suositeltavaa, jos mahdollista. Tyypillisten organismien määritelmät lisättiin sisällyttämään Staphylococcus lugdunensis ja Enterococcus faecalis, useiden muiden joukossa. Uusia kriteerejä lisättiin vaativille taudinaiheuttajille, kuten Bartonella lajit. Kuvantamisen pääkriteerit on päivitetty sisältämään sydämen TT:n, koska sen löydökset vastaavat EKG:tä, sekä positroniemissiotomografiaa (PET) [18F]-fluorodeoksiglukoosi-PET/CT-kuvauksella. Lopuksi lisättiin Surgical Major Criteria -kriteerit, koska intraoperatiivista tarkastusta voidaan pitää tärkeänä kriteerinä, jos sydämen kuvantamista tai histopatologiaa ei ole saatavilla. ⁷ TAULUKKO 2 sisältää yhteenvedon tämän osion päivityksistä.

Päivitykset vähäisiin kliinisiin kriteereihin

Diagnoosin pienet kliiniset kriteerit kattavat seitsemän luokkaa (katso TAULUKKO 2 ). Useisiin näistä luokista on tehty muutoksia. Kaksi lisätekijää, IE:n ja CIED:n aikaisempi historia, on lisätty Altimuskohtaan. Verisuoniilmiöiden osalta pernan ja aivojen paise on sisällytetty tähän kategoriaan lisäesimerkkeinä. Immuunikompleksivälitteisen glomerulonefriitin määritelmä on sisällytetty immunologisiin ilmiöihin. Mikrobiologiset todisteet lisäsivät vaihtoehtona polymeraasiketjureaktion tai amplikoni/metagenomisen sekvensoinnin todisteet tyypillisestä patogeenistä. Kuvantamiskriteerit ehdotettiin lisäyksenä, koska niitä ei ollut aiemmin ja se sisältää PET/CT-todisteen alle 3 kuukauden sisällä sydänleikkauksesta. Lopuksi, fyysisen tutkimuksen kriteerit sisältävät nyt uuden regurgitoivan sivuäänen auskultoinnin, jos EKG:tä ei ole saatavilla, asiantuntijalausunnon perusteella. ⁷ TAULUKKO 2 sisältää yhteenvedon tämän osion päivityksistä.

IE:N HALLINTA

IE:n hoidon tavoitteena on infektion hävittäminen, mukaan lukien kasvillisuuden sterilointi. IE:llä on kuitenkin ainutlaatuisia ominaisuuksia, jotka tekevät hoidosta haastavaa, mukaan lukien korkea bakteerikuorma ja mahdollisuus biofilmin muodostumiseen. Lisäksi isäntätekijät ja antimikrobisten aineiden kyky saavuttaa riittävät pitoisuudet kasvillisuuden sisällä vaikuttavat hoidon monimutkaisuuteen. Tämän vuoksi tietyt terapeuttiset periaatteet on otettava huomioon, ja hoito vaatii tyypillisesti pitkiä asianmukaisen antimikrobisen hoidon kursseja. ⁴ Vaikka aiemmin luultiin, että parenteraalisen hoidon kesto on pidempi, oraaliseen hoitoon siirtymisen tehokkuudesta on tulossa uutta kirjallisuutta. ⁸

IE-ohjeiden mukaan tartuntatautikonsultaatiota suositellaan kaikille IE-potilaille optimaalisen empiirisen hoidon ja hoidon ajoituksen valinnassa. Lisäksi monimutkaisissa tapauksissa voidaan tarvita lisäarviointia sen määrittämiseksi, tarvitaanko kirurgista toimenpidettä. ⁴ Lopullinen antimikrobisen hoidon valinta IE:lle riippuu useista tekijöistä, kuten organismin eristämisestä ja natiivin läpän endokardiitin (NVE) tai proteesin esiintymisestä. TAULUKKO 3 tarjoaa yleiskatsauksen grampositiivisen endokardiitin hoitosuosituksista.

Streptokokki-endokardiitti

Streptokokki-endokardiitti johtuu tyypillisesti VGS-lajeista tai Streptococcus gallolyticus (tunnettu ennen nimellä Streptococcus bovis ), ja antibioottihoito-ohjelmat määritetään penisilliiniherkkyystietojen perusteella. Potilaille, joilla on NVE ja erittäin penisilliinille herkkä infektio, joka määritellään penisilliinin vähimmäisinhibitoriseksi pitoisuudeksi (MIC) ≤0,12 mcg/ml, suositellaan vesipitoista kiteistä penisilliini G- tai keftriaksonihoitoa 4 viikon ajan. Vaihtoehtoisesti, jos vesipitoista kiteistä penisilliini G:tä tai keftriaksonia käytetään yhdessä gentamysiinin kanssa, voidaan käyttää lyhyempää 2 viikon hoidon kestoa. Tätä lyhyempää hoidon kestoa ei kuitenkaan suositella potilaille, joilla on sydämen absessi, kreatiniinipuhdistuma (CrCl) <20 ml/min tai heikentynyt kahdeksas aivohermon toiminta. Potilaille, jotka eivät siedä penisilliini- tai keftriaksonihoitoa, voidaan sen sijaan käyttää 4 viikon vankomysiinihoitoa. ^9-11 Penisilliiniresistentti streptokokkien aiheuttama endokardiitti on kuitenkin suhteellisen harvinainen. Resistenssitapausten antibioottihoitosuositukset löytyvät IE:n ohjeista TAULUKKO 3 . ⁴

Potilailla, joilla on erittäin penisilliinille herkän VGS:n aiheuttama proteesin endokardiitti tai S gallolyticus (MIC ≤ 0,12 mcg/ml), suositellaan pidempää hoitoa verrattuna alkuperäiseen läppäinfektioon. Suositeltuihin hoito-ohjelmiin kuuluu vesipitoinen kiteinen penisilliini tai keftriaksoni 6 viikon ajan, joita voidaan yhdistää gentamisiinin kanssa 2 viikon ajan. Vankomysiiniä tulee käyttää vain potilailla, jotka eivät siedä penisilliiniä, keftriaksonia tai gentamysiiniä. ⁴

Stafylokokin endokardiitin aiheuttaja on yleisimmin koagulaasipositiivinen stafylokokki , erityisesti S aureus. Korkean tulotason maissa S aureus on yleisin IE:n aiheuttaja, ja sen osuus on 30 % tapauksista. ¹ Koagulaasinegatiiviset stafylokokit, kuten Staphylococcus epidermidis, S lugdunensis, ja monet muut lajit ovat myös merkittävä IE:n syy. Sekä koagulaasipositiiviset että koagulaasinegatiiviset stafylokokit liittyvät natiiviin ja proteettiseen läpän endokardiittiin. Siksi molempia taudinaiheuttajia tulee harkita potilaalla, jolla epäillään IE:tä ja stafylokokkiin viittaavaa Gram-värjäystä. . ^12,13

Stafylokokki-infektiosta kärsivien potilaiden antibioottihoito-ohjelmat määritetään alkuperäisen tai proteettisen läpän läsnäolon perusteella. Potilaille, joilla on natiivi läppä ja oksasilliinille herkkiä kantoja, suositellaan nafsilliinia tai oksasilliinia 6 viikon ajan. Kefatsoliinia voidaan käyttää vaihtoehtona potilaille, joilla on nonanafylaktoidinen penisilliiniallergia. Potilaille, joilla on natiivi läppä ja oksasilliiniresistentit kannat, suositellaan vankomysiiniä tai daptomysiiniä 6 viikon ajan. ⁴

Stafylokokkien aiheuttaman proteesin IE:n hoito vaatii yhdistelmäantibioottihoitoa. Metisilliinille herkän infektion tapauksessa oksasilliinia tai nafsilliinia tulee yhdistää rifampiinin kanssa vähintään 6 viikon ajan ja gentamysiinin kanssa 2 viikon ajan. Metisilliiniresistenttien infektioiden tapauksessa on käytettävä vankomysiiniä oksasilliinin tai nafsilliinin sijaan. ⁴

Enterokokki-endokardiitti

Enterokokki-endokardiitti johtuu yleisimmin Ulosteesta tai Enterococcus faecium ja se on 13–18 prosenttia kaikista endokardiittitapauksista. ¹⁴ Sekä penisilliinille ja gentamysiinille herkkien enterokokkikantojen aiheuttamaa NVE-tulehdusta että proteesin läppäinfektiota voidaan hoitaa joko ampisilliinilla tai vesipitoisella penisilliini G:llä ja gentamysiinillä tai kaksois-β-laktaamihoidolla, jossa on ampisilliinia ja keftriaksonia. Kaksois-β-laktaamihoitoa suositellaan henkilöille, joiden CrCl <50 ml/min, ja niille, joiden CrCl laskee alle 50 ml/min gentamysiiniä sisältävän hoito-ohjelman aikana. Resistenttien kantojen hoitosuositukset löytyvät ohjeista. ⁴

Gram-negatiivinen endokardiitti

Gram-negatiivinen endokardiitti on 1–10 % kaikista tapauksista, ja sen aiheuttavat tyypillisesti HACEK-ryhmän organismit. ^viisitoista Tällä hetkellä HACEKin endokardiitin ensisijainen hoito on kolmannen sukupolven kefalosporiinit, kuten keftriaksoni 2 g IV päivässä 4 viikon ajan NVE:ssä tai 6 viikkoa proteesin läppäinfektiossa. Fluorokinolonien käyttöä voidaan myös harkita potilailla, joille β-laktaamihoito ei sovi. ^4.15

Lisätietoa IE:n hoidosta, mukaan lukien viljelynegatiivisen endokardiitin, sieni-endokardiitin hoidosta, leikkauksen indikaatioista ja antimikrobisen ennaltaehkäisyn roolista, löytyy ohjeista. ⁴

APTEEKARIN ROOLI

Farmaseuteilla on keskeinen rooli IE:n hallinnassa. Äskettäinen Wiki Guideline -konsensuslausunto IE:n diagnosoinnista ja hallinnasta huomauttaa, että monitieteisten tiimien, mukaan lukien apteekki, johtaminen voi olla hyödyllistä IE:n hallinnassa. ⁸ Farmaseutit voivat auttaa optimoimaan antibioottiohjelmia ja annostusta, tunnistamaan ja hallitsemaan haittavaikutuksia ja lääkkeiden yhteisvaikutuksia, avustamaan siirtymisessä oraaliseen hoitoon ja tunnistamaan potilaita, jotka voivat olla ehdokkaita IE-ennaltaehkäisyyn.

PÄÄTELMÄ

IE-diagnoosi ja -hallinta ovat monitekijäisiä ja usein monimutkaisia. Vuoden 2023 päivitykset muokattuihin Duke-kriteereihin huomioivat muutokset IE:n mikrobiologiassa, diagnostiikassa, epidemiologiassa ja hoidossa, mikä mahdollistaa IE:n paremman diagnosoinnin. IE:n antimikrobinen hoito riippuu tyypillisesti eristetystä organismista, sen herkkyydestä ja alkuperäisen tai proteettisen läpän läsnäolosta. Hoidon kesto on yleensä pidempi ja antibioottiyhdistelmähoito saattaa olla tarpeen. Farmaseuteilla on tärkeä rooli näiden monimutkaisten hoito-ohjelmien hallinnassa.

VIITTEET 1. Yalowitz AW, Decker LC. Tarttuva endokardiitti. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 tammikuu-
2. American Heart Association. Sydänläppä ja tarttuva endokardiitti. 8. toukokuuta 2020. www.heart.org/en/health-topics/heart-valve-problems-and-disease/heart-valve-problems-and-causes/heart-valves-and-infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
3. American Heart Association. Infektiivinen endokardiitti. 4. maaliskuuta 2021. www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
4. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et ai. Infektiivinen endokardiitti aikuisilla: diagnoosi, antimikrobinen hoito ja komplikaatioiden hallinta. Levikki . 2015;132:1435-1486.
5. Ibrahim AM, Siddique MS. Subakuutin bakteeriperäisen endokardiitin ehkäisy. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 tammikuu-
6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et ai. Ehdotetut muutokset Duken kriteereihin tarttuvan endokardiitin diagnosoimiseksi. Clin Infect Dis . 2000;30(4): 633-638.
7. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et ai. Vuoden 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases -kriteerit tarttuvan endokardiitin osalta: muokattujen Duke-kriteerien päivittäminen. Clin Infect Dis . 2023; 77(4): 518-526.
8. McDonald E, Aggrey G, Aslan AT, et ai. Ohjeita tarttuvan endokardiitin diagnosointiin ja hoitoon. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2326366.
9. Francioli P, Etienne J, Hoigné R, et ai. Streptokokkien aiheuttaman endokardiitin hoito kerta-annoksella keftriaksoninatriumia 4 viikon ajan: tehokkuus ja avohoidon toteutettavuus. IHMISET. 1992; 267:264-267.
10. Wilson WR. Penisilliini G-herkän streptokokki-endokardiitin keftriaksoninatriumhoito. IHMISET. 1992; 267:279-280.
11. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, et ai. Keftriaksoni kerran päivässä neljän viikon ajan verrattuna keftriaksoniin ja gentamisiiniin kerran päivässä kahden viikon ajan penisilliinille herkistä streptokokeista johtuvan endokardiitin hoitoon: Endokardiitin hoitokonsortioryhmä. Clin Infect Dis. 1998;27:1470-1474.
12. Wang A, Athan E, Pappas PA, et ai. Kansainvälinen yhteistyö endokardiitin mahdollisten kohorttitutkimusten tutkijoiden kanssa. Proteettisen venttiilin endokardiitin nykyaikainen kliininen profiili ja tulos. IHMISET. 2007; 297:1354-1361.
13. Chu VH, Woods CW, Miro JM, et ai. Kansainvälinen yhteistyö endokardiitin tulevaisuuden kohorttitutkimusryhmässä. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ilmaantuminen natiiviläpän endokardiitin syynä. Clin Infect Dis. 2008;46:232-242.
14. Danneels P, Hamel JF, Picard L, et ai. EFEMER-tutkimusryhmä. Vaikutus Enterococcus faecalis endokardiitin hoito uusiutumisen riskin vuoksi. Clin Infect Dis. 2023;76(2):281-290.
[ PMC ilmainen artikkeli ] [ PubMed ] 15. Bouza E, Munoz P, Burillo A. Gram-negatiivinen endokardiitti: taudin esitys, diagnoosi ja hoito. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(6):672-680.
16. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et ai. Vankomysiinin terapeuttinen seuranta vakavan metisilliiniresistentin varalta Staphylococcus aureus infektiot: American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society ja Society of Infectious Diseases Pharmacists -yhdistyksen tarkistettu konsensusohje ja katsaus. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835-864.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.