Kystisen fibroosin farmakologinen hoito

US Pharm . 2024;49(7):17-28.

TIIVISTELMÄ: Kystinen fibroosi (CF) on yleinen geneettinen sairaus, joka johtuu kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijägeenin (CFTR) mutaatioista, mikä johtaa epiteelisolujen anionikanavien toimintahäiriöihin. CF:ssä on mukana useita elimiä, erityisesti keuhkot ja haima. CFTR-modulaattorihoitojen kehitys on pidentänyt CF-potilaiden elinajanodotetta. Muita CF-hoitoja ovat haiman entsyymikorvaushoito haiman vajaatoimintaan, mukolyyttiset aineet hengitysteiden puhdistumiseen sekä systeemiset ja inhaloitavat antibiootit hengitystieinfektioiden hoitoon. Farmaseutit voivat vaikuttaa CF-hoitoon lääkehoidon, potilaiden ja palveluntarjoajien koulutuksen sekä rokotusten avulla.

Kystinen fibroosi (CF) on yleisin autosomaalinen resessiivinen geneettinen sairaus, ja sitä sairastaa noin 89 000 ihmistä maailmassa. ^1.2 CF on yleisempää valkoisten ei-latinalaisamerikkalaisten keskuudessa, ja Yhdysvalloissa ja Euroopassa CF:n esiintyvyys on lähes kahdeksan 100 000 ihmistä kohden. ² CF näyttää olevan harvinaisempi muualla maailmassa, mikä johtuu todennäköisesti synnytystä edeltävän ja vastasyntyneen seulonnan puutteesta ja aliraportoinnista. ^3.4 CF oli aiemmin lapsuuden sairaus, ja useimmat potilaat kuolivat nuorena; Kuitenkin rutiiniseulonnan ja uusien CF-kohdehoitojen myötä elinajanodote on pidentynyt. ⁴ Useimpien nykyään CF-sairauden kanssa syntyneiden vauvojen odotetaan selviytyvän 50-vuotiaiksi. ^2.4

PATOFYSIOLOGIA

CF johtuu kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijän mutaatioista ( CFTR ) geeni. Nämä mutaatiot muuttavat anionikanavia epiteelisoluissa, mikä johtaa kanavien harvempaan tai täydelliseen puuttumiseen tai kanavan toiminnan heikkenemiseen. ^1.2 CFTR mutaatiot jaetaan tyypillisesti kuuteen luokkaan. Luokissa I, II ja III anionikanavaa ei ole läsnä, se ei toimi tai on viallinen ja toimii vain vähän, mikä johtaa vakavampaan sairauteen. Anionikanavia on luokissa IV, V ja VI, mutta niillä on vähentynyt määrä tai heikentynyt toiminta. Koska jäljellä oleva CFTR-toiminto säilyy luokan IV, V ja VI varianteissa, sairaus on yleensä lievempi. ^2,5,6 Luokka II on yleisin muunnos Yhdysvalloissa (85,5 % CF-potilaista), ja yleisin mutaatio on F508del. ²

Elinten tuhoutuminen ja fibroosi johtuvat eksokriinisten kanavien tukkeutumisesta ja heikentyneestä kanavatoiminnasta johtuvasta nesteytymisestä. ^1.2 Koska CFTR:ää löytyy useista elinjärjestelmistä, CF-potilailla voidaan nähdä monenlaisia ​​tiloja. Potilaat, joilla CFTR mutaatiot voivat aiheuttaa haiman vajaatoimintaa, johon liittyy aliravitsemus, sapen maksasairaus, miehen hedelmättömyyttä, suolistotukoksia ja muita ruoansulatuskanavan ongelmia, viivästynyttä kehitystä ja hengityselimiä (esim. sinuiitti ja keuhkoputkentulehdus). ^1.2

Hengitystiesairauksia ja bakteeri-infektioita esiintyy yleisesti CF-potilailla. ² hengitysteiden infektiot Staphylococcus aureus , Hemophilus influenssa , ja Pseudomonas aeruginosa voi aiheuttaa keuhkoputkentulehdusta tulehdusvasteen ja hengitysteiden tukkeutumisen vuoksi. Potilailla voi olla akuutteja keuhkojen pahenemisvaiheita, joihin liittyy yskää, lisääntynyttä ysköksen eritystä ja hengenahdistusta, mikä johtaa sairaalahoitoon ja hengitysteiden puhdistamiseen. Krooniset endobronkiaaliset infektiot ja tulehdukset johtavat obstruktiiviseen keuhkosairauteen, jossa pakotetun uloshengityksen tilavuus pienenee sekunnissa (FEV) ₁ ) ja pakotettu vitaalikapasiteetti (FVC) spirometriassa. ²

Eksokriininen haiman vajaatoiminta johtaa rasvan, proteiinin ja rasvaliukoisten vitamiinien (A, D, E ja K) imeytymishäiriöön. Tämä johtaa huonoon yleiseen terveyteen, hitaaseen kasvuun lapsilla ja laihtumiseen aikuisilla. ⁷ Aliravitsemus CF-potilailla lisää hengitystieinfektioiden riskiä ja keuhkosairauden vakavuutta. ^7.8 Haiman vajaatoiminta voi ilmetä ilmavaivoina, dyspepsiana, turvotuksena, selittämättömänä painonpudotuksena tai menestymisen epäonnistumisena sekä löysänä, pahanhajuisena, öljyisenä ulosteena (steatorrhea). Jotkut potilaat voivat olla oireettomia. ⁵

CF:n edetessä endokriininen haimakudos tuhoutuu, ja 20 %:lle nuorista ja 50 %:lle aikuisista kehittyy CF:hen liittyvä diabetes. ⁵ Siksi CF-potilaat tulee seuloa vuosittain glukoosinsietokyvyn suhteen. Jos CF:hen liittyvä diabetes kehittyy, insuliini on ensisijainen hoitomuoto. Suun kautta otettavien hypoglykeemisten aineiden, inkretiinien tai inkretiiniä jäljittelevien aineiden käytöstä CF:ään liittyvään diabetekseen on saatavilla rajoitetusti näyttöä. ⁸

RAVINTOTERAPIA

Haiman entsyymikorvaushoito

Suurin osa CF-potilaista saa haiman entsyymikorvaushoitoa (PERT) pankrelipaasilla. ⁷ PERT voi estää aliravitsemusta, edistää painonnousua ja auttaa kontrolloimaan suoliston liikkeitä. Kaikki yhdysvaltalaiset pankrelipaasivalmisteet ovat peräisin sian haimasta, vaikka joitakin ei-eläinperäisiä formulaatioita tutkitaan. ⁷ Pancrelipase on saatavana tabletteina tai viivästetysti vapauttavana kapselina. ⁹ Viivästetysti vapautuvat kapselit sisältävät enteropäällysteisiä mikropalloja, jotka liukenevat pohjukaissuoleen (jossa endogeeniset haimaentsyymit toimivat) pH:ssa 5,0–5,5. Enteropinnoite varmistaa, että mahahappo ei tuhoa entsyymejä. ⁵ Tableteissa ei ole enteropäällystettä, eivätkä ne vapaudu viiveellä. Siksi tabletit tulee ottaa protonipumpun estäjän kanssa mahalaukun hajoamisen estämiseksi. ^8.9

Ravitsemussuositukset

Koska aliravitsemus ja aliravitsemus ovat yleisiä CF-potilailla, ruokavalion hallinta on elintärkeää. ⁸ Ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti. Potilaille, vanhemmille ja omaishoitajille tulisi tarjota ravitsemusneuvontaa, mieluiten CF:n tuntevalta ravitsemusterapeutilta. Äskettäin diagnosoituja vauvoja tulisi mahdollisuuksien mukaan imettää. CF:ää sairastavilla imeväisillä on parempi keuhkojen toiminta ja vähemmän infektioita kuin imeväisillä, joita ei imetetä. Jos imetys ei ole mahdollista tai äidinmaidonkorvikkeen täydentäminen on välttämätöntä, tulee käyttää tavallista äidinmaidonkorviketta. Todisteet eivät tue korkeaenergisen tai hydrolysoidun kaavan rutiininomaista käyttöä CF:ssä ilman muita syitä. Pikkulapset saattavat tarvita natriumlisää hien natriumhäviön vuoksi. ⁸

CF:ää sairastavilla lapsilla ja aikuisilla on lisääntynyt energian ja proteiinin tarve. ⁸ Natriumlisää saatetaan tarvita kuuman sään tai kuumeen aikana tai harjoituksen aikana. Kalsium voi olla alhainen D-vitamiinin puutteen vuoksi, mikä lisää osteopenian tai osteoporoosin riskiä. Kalsiumpitoisuutta sekä raudan ja sinkin pitoisuuksia tulee seurata vuosittain; näitä mineraaleja tulee täydentää tarpeen mukaan. ⁸

Koska haiman vajaatoiminta voi heikentää rasvaliukoisten vitamiinien imeytymistä, A-, D- ja E-vitamiinitasoja tulee seurata säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa. ^7.8 Vitamiinilisät tulee ottaa runsasrasvaisen ruoan ja haimaentsyymilisien kanssa. D-vitamiinitasot voivat olla riittävät potilailla, jotka altistuvat riittävästi auringolle. K-vitamiini on yleensä alhainen CF-potilailla, erityisesti niillä, joilla on CF-peräinen maksasairaus. Vain rintaruokinnassa olevien CF-sairaiden imeväisten tulee saada K-vitamiinilisää, samoin kuin potilaiden, jotka saavat laajakirjoista antibioottia, potilaiden, joilla on maksasairaus, ja potilaiden, joilla on vaikea imeytymishäiriö. Vesiliukoisen vitamiinin puutos on harvinainen komplisoitumattomassa CF:ssä, mutta lisäravinteet voivat olla aiheellisia joillakin potilailla. ⁸

CF:N FARMAKOLOGINEN HOITO

CF:n lääkityshoito sisältää CFTR-modulaattoreiden, mukolyyttien, bronkodilaattorien ja antibioottien käytön liman puhdistuman parantamiseksi ja infektioiden hoitamiseksi. Vuoden 2013 ohjepäivityksen jälkeen muut CFTR-modulaattorit ovat saaneet FDA:n hyväksynnän ja ovat edelleen CF-hallinnan tutkimuksen ja kehityksen painopisteitä.

CFTR-modulaattorit

CFTR-modulaattorit luokitellaan potentiaattoreihin, korjaajiin, stabilaattoreihin, vahvistimiin tai läpilukuaineisiin sen mukaan, miten ne vaikuttavat CFTR mutaatio. ⁶ Tällä hetkellä FDA:n hyväksymät CF-hoidot ovat joko tehostajia tai korjaajia. Potentiaattorit liittyvät ensisijaisesti luokan III ja IV CFTR-variantteihin, yleisimmin G551D:hen. ¹⁰ Potentiaattorit parantavat CFTR:ää toimii kanavan portauksen lisäyksen kautta, mikä edistää liman kulkeutumista ja vähentää liman tarttumista epiteelin pintoihin. ^6.11 Korjaajat liittyvät ensisijaisesti luokan II CFTR-variantteihin, yleisimmin F508deliin, ja ne lisäävät CFTR-määrää solukalvossa. ¹⁰ Korjaajat pelastavat proteiinien laskostumisen, prosessoinnin ja salakuljetuksen a CFTR mutantti ja parantaa proteiinin stabiilisuutta. ⁶

Vuonna 2013 CF Pulmonary Guidelines -suosituksiin sisältyi ensimmäinen hyväksytty CFTR-modulaattorihoito, ivakaftori. ¹² Myöhemmin FDA hyväksyi kolme muuta CFTR-modulaattoria, mikä sai ohjeet päivittämään CFTR-modulaattoreita vuonna 2018. ¹³ Tällä hetkellä on olemassa neljä FDA:n hyväksymää CFTR-modulaattorihoitoa, mukaan lukien ivakaftori, lumakaftori/ivakaftori, tetsakaftori/ivakaftori ja eleksakaftori/tezakaftori/ivakaftori (ETI; ks. PÖYTÄ 1 ). ^6,14-18 CFTR-modulaattorin valinta perustuu potilaan ikään, CFTR-genotyyppiin ja kliinisiin tai in vitro -tietoihin, jotka tukevat CFTR-modulaattorin vastetta.

Ivakaftori, tehostaja, on tarkoitettu 1 kuukauden ikäisille tai sitä vanhemmille potilaille, joilla on vähintään yksi ivakaftoriin reagoiva mutaatio. ^15,19 Ivakaftori lisää kloridin kuljetusta tehostamalla CFTR-proteiinin CFTR-kanavan porttia epiteelisolujen pinnoilla. ^viisitoista Alustavissa kliinisissä tutkimuksissa havaittiin, että 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla, joilla oli vähintään yksi G551D-mutaatio, muutos ennustetussa FEV:ssä ₁ oli 10,6 prosenttiyksikköä korkeampi ja yksilöillä oli 55 % pienempi todennäköisyys saada keuhkojen pahenemista ( P <.001). Lisäksi ruumiinpaino nousi, yleisoireet vähenivät ja hikikloridipitoisuus laski. ^{kaksikymmentä} Nuoremmilla osallistujilla tehdyt lisätutkimukset löysivät samanlaisia ​​​​tuloksia. ^{kaksikymmentäyksi}

Lumacaftor/ivacaftor, korjaaja/potentiaattori yhdistelmä, on tarkoitettu vähintään 12 kuukauden ikäisille potilaille, joilla on homotsygoottinen F508del-mutaatio. Vaikka ivakaftori parantaa kloridin kuljetusta kanavointipotentioinnilla, lumakaftori (korjaaja) lisää kypsän F508del-CFTR-proteiinin prosessointia ja kuljettamista keuhkoputkien solupinnoille. Tämä yhdistelmähoito parantaa yleistä kloridin kuljetusta, mikä lisää ennustettua FEV:tä ₁ , vähentynyt keuhkojen paheneminen, parantunut keuhkojen puhdistumaindeksi ja alentuneet hikikloridipitoisuudet. ^16:22-24

Tezakaftori/ivakaftori on hyväksytty 6-vuotiaille ja sitä vanhemmille henkilöille, joilla on homotsygoottinen F508del-mutaatio tai yksi tetsakaftori/ivakaftoriherkkä CFTR mutaatio. ¹⁷ Tämä korjaajan (tezakaftori) ja tehostajan (ivakaftori) yhdistelmä lisää solupinnan CFTR:n määrää ja toimintaa. ^17,19 Tetsakaftori/ivakaftori lisäsi ennustettua FEV:tä ₁ 4 prosenttiyksikköä ( P <.001) ja vähensi keuhkojen pahenemista 35 % ( P = 0,005) vaiheen III tutkimuksessa, johon osallistui 510 vähintään 12-vuotiasta osallistujaa. ²⁵

ETI on hyväksytty 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille henkilöille, joilla on vähintään yksi F508del-mutaatio tai ETI-responsiivinen mutaatio. ¹⁸ Tämä kolmoisterapia yhdistää yhden potentiaattorin (ivakaftori) kahteen korjaajaan (eleksakaftori ja tetsakaftori) CFTR-proteiinin määrän ja toiminnan lisäämiseksi. Sitomalla kahta erilaista CFTR-proteiinikohtaa eleksakaftori ja tetsakaftori lisäävät solujen prosessointia ja mutatoituneiden CFTR-proteiinien kauppaa. Kahden eri korjaajan yhdistelmä lisää solupinnan CFTR:n määrää proteiinia verrattuna kumpaankaan korjaajaan yksinään. Ivakaftorin lisääminen lisää proteiinin toimintaa entisestään kanavan portauksen tehostamisen kautta. Vaiheen III, satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun tutkimuksen tulokset 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla osallistujilla (N = 403) havaitsivat lisääntyneen ennustetun FEV:n prosenttiosuudessa. ₁ 13,8 pistettä ja 14,3 pistettä viikolla 4 ja 24. Keuhkojen pahenemisaste oli 63 % pienempi, hengitystieoireet vähenivät ja hikikloridipitoisuudet laskivat. ²⁶ Myös ysköksen erityksen vähentymistä ja liman tukkeutumista on havaittu. ²⁷

Vaikka CFTR-modulaattoreiden todellista vaikutusta ei ole arvioitu, Cystic Fibrosis Foundation (CFF) raportoi, että yli 24 000 CF-potilasta käytti CFTR-modulaattoria vuoden 2022 loppuun mennessä, ja arviolta 72 % sai ETI:tä. ^28.29 Vuoden 2023 systemaattisessa katsauksessa (N = 34 tutkimusta) arvioitiin CFTR:n vaikutus korjaajat (esim. eleksakaftori, tetsakaftori) tehostimen kanssa tai ilman (esim. ivakaftori) kliinisesti merkittävistä eduista potilailla, joilla on luokka II CFTR mutaatioita (useimmiten F508del) kaiken ikäisillä CF-potilailla. Todisteet eivät riittäneet korjaavan monoterapian käyttöön homotsygoottisissa F508del-mutaatioissa. Korjaaja/potentiaattori kaksoisterapia johti pieniin parannuksiin elämänlaadussa (QoL) ja hengitystoiminnassa sekä vähensi keuhkojen pahenemista. Kolmoishoito kahdella korjaajalla ja yhdellä potentiaattorilla paransi elämänlaatua ja keuhkojen toimintaa. ³⁰

CFTR-modulaattoreiden annostus, mahdolliset sivuvaikutukset ja seurantaparametrit on esitetty yhteenvetona PÖYTÄ 1 . CFTR-modulaattorit tulee ottaa rasvaa sisältävän aterian yhteydessä imeytymisen lisäämiseksi. On huomattava, että monia mahdollisia lääkkeiden välisiä yhteisvaikutuksia on olemassa ja ne voivat vaatia annoksen muuttamista tai muuttamista terapiassa, erityisesti käytettäessä kapeaan terapeuttiseen indeksiin kuuluvien lääkkeiden (esim. varfariini, digoksiini) kanssa. ^15-18 Mahdolliset lääkeaineiden yhteisvaikutukset on esitetty kohdassa TAULUKKO 2 .

Mukolyyttiset hoidot

Dornaasi-alfa, hypertoninen suolaliuos ja inhaloitava mannitoli ovat sumutettuja hoitoja, jotka edistävät hengitysteiden puhdistumaa, koska ne vaikuttavat limaan ja yskökseen (ks. TAULUKKO 3 ). Dornase alfaa ja hypertonista suolaliuosta suositellaan pitkäaikaiseen käyttöön keuhkojen toiminnan parantamiseksi ja keuhkojen pahenemisvaiheiden vähentämiseksi vuoden 2013 CFF:n ohjeiden mukaisesti. ¹²

Dornase alfa on tarkoitettu CF:n hoitoon vähintään 3 kuukauden ikäisille potilaille. Dornaasi alfa on rekombinantti ihmisen deoksiribonukleaasi I (rhDNaasi) -entsyymi, joka pilkkoo selektiivisesti DNA:ta, mikä johtaa DNA:n hydrolyysiin ysköksessä. Tämä mahdollistaa suuremman ysköksen poistumisen alentuneen viskositeetin vuoksi. ³¹

Sumutettu hypertoninen suolaliuos pitoisuuksina 3 % tai 7 % kosteuttaa limaa, lisää mukosiliaarista puhdistumaa ja voi vähentää hengitysteiden tulehduksellisia prosesseja. ³⁸ Hypertonista suolaliuosta suositellaan 6-vuotiaille ja sitä vanhemmille henkilöille keuhkojen toiminnan ja elämänlaadun parantamiseksi ja keuhkojen pahenemisvaiheiden vähentämiseksi. Alle 6-vuotiaille henkilöille suositellaan hypertonista suolaliuosta yksilöllisten olosuhteiden perusteella (esim. keuhkojen paheneminen) tai jos henkilöllä on oireita. ^39.40

Inhaloitavaa mannitolia voidaan käyttää vaihtoehtoisena mukolyyttinä hypertoniselle suolaliuokselle 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille CF-potilaille. Ei tiedetä, kuinka inhaloitu mannitoli parantaa keuhkojen toimintaa CF:ssä. Järjestelmällinen tarkastelu (N = 6 tutkimusta) osoitti, että keuhkojen toimintamittauksissa havaittiin jonkin verran parannusta inhaloitavalla mannitolilla; lisätutkimusta kuitenkin tarvitaan. ⁴¹ Eräs inhaloitavan mannitolin käyttöä rajoittava tekijä on vaatimus keuhkoputkien toleranssitestin (BTT) läpäisystä ennen käyttöä vakavan bronkospasmin riskin vuoksi. BTT on annettava terveydenhuollon tarjoajan valvonnassa.

CFTR:n yhdistelmä mukolyyttejä sisältäviä modulaattoreita on arvioitu. SIMPLIFY-tutkimuksessa arvioitiin sumutetun hypertonisen suolaliuoksen tai dornaasi-alfan lopettamisen vaikutusta 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä, joilla oli lievä tai ei-ei keuhkosairaus ja joita hoidettiin vähintään 90 päivää ETI:llä ja jommallakummalla tai molemmilla hypertonisella suolaliuoksella tai dornaasi-alfalla kahdella noninferiority-tutkimuksella. . SIMPLIFY havaitsi, että 6 viikon kohdalla keuhkojen toiminta oli samanlainen riippumatta siitä, lopetettiinko mukolyyttihoito vai jatkettiin sitä. ⁴²

Antibioottiterapia

Yleisin CF-potilaiden hengitysteistä löydetty taudinaiheuttaja on P aeruginosa . Infektio kanssa P aeruginosa on yhdistetty nopeampaan keuhkojen toiminnan menettämiseen ja eloonjäämisen vähenemiseen. Tartunnan saaneille 8 vuoden kuoleman riski oli 2,6 kertaa suurempi kuin tartunnan saaneilla P aeruginosa . ^12.43 P aeruginosa esiintyvyys on laskussa, 13,5 % positiivisia viljelmiä vuonna 2022 verrattuna 43,8 % positiivisiin viljelmiin vuonna 2002 aikuisilla CF-potilailla. ²⁹ Esiintyvyys on suurempi aikuisilla kuin lapsilla. Useita lääkkeitä kestävä P aeruginosa on edelleen huolenaihe, ja se on yleisempää vanhemmilla nuorilla ja aikuisilla. ²⁹ S aureus on toinen yleinen patogeeni, joka on herkkä metisilliinille S aureus Tämä vaikuttaa 50,2 %:iin hengitysviljelmän vuonna 2022 antaneista henkilöistä. S aureus on yleisempää nuoremmilla CF-potilailla kuin vanhemmilla. ²⁹

Ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa suositellaan 6-vuotiaille ja sitä vanhemmille CF-potilaille, joilla on jatkuvaa P aeruginosa hengitysteiden kulttuureissa. Inhaloitavaa tobramysiiniä, inhaloitavaa atstreonaamia ja suun kautta otettavaa atsitromysiiniä suositellaan, ja niiden on osoitettu parantavan keuhkojen toimintaa ja vähentävän keuhkojen pahenemista (ks. TAULUKKO 3 ). ¹²

Hengitetty atstreonaami pidensi aikaa keuhkojen pahenemiseen ja vähensi sairaalapäivien määrää lumelääkkeeseen verrattuna. ^12.44-46 Atsitromysiinillä on antipseudomonaalisen vaikutuksen lisäksi anti-inflammatorinen vaikutus alveolaarisissa makrofageissa ja CF-hengitysteiden epiteelisoluissa vähentämällä proinflammatorisia välittäjäaineita. ^47-49 Potilaille, joilla on ysköspositiivinen ei-tuberkuloottinen mykobakteeri-infektio, atsitromysiinihoitoa ei pidä aloittaa makrolidiresistenttien mykobakteerilajien kehittymisen riskin vähentämiseksi. Potilaat tulee seuloa ennen kroonisen atsitromysiinin käytön aloittamista ja arvioida uudelleen 6–12 kuukauden välein. ¹²

Systemaattisessa katsauksessa (N = 18 tutkimusta) arvioitiin pitkäaikaisen inhaloitavan antibioottihoidon vaikutuksia keuhkojen toimintaan ja pahenemistaajuuteen CF-potilailla. ^{viisikymmentä} Inhaloitava antibioottihoito paransi keuhkojen toimintaa, vähensi pahenemisvaiheita ja johti vähemmän poissaoleviin työ-/koulupäiviin. Vaikka inhaloitava atstreonaami saattaa parantaa keuhkojen toimintaa ja saattaa johtaa harvempiin antibioottikuuriin kuin tobramysiini, lisätutkimusta suositellaan tällä alueella. ^{viisikymmentä}

Ibuprofeeni

Keuhkojen toiminnan heikkenemisen hidastamiseksi suositellaan pitkäaikaista suuriannoksisen ibuprofeenin käyttöä 6–17-vuotiaille henkilöille, joilla on FEV. ₁ 60 % tai enemmän. Ibuprofeenin annostus on kohdistettu saavuttamaan huippupitoisuus plasmassa 50 mcg/ml - 100 mcg/ml. ^12.51 Ei tiedetä, kuinka ibuprofeeni vähentää keuhkojen toiminnan menetyksen etenemistä. Oletuksena on, että se ei-steroidisena tulehduskipulääkkeenä heikentää keuhkojen toimintaa CF:n tulehdusreaktioiden ja taudin etenemisen vuoksi. Pseudomonas - liittyvä keuhkosairaus viivästyy, kun ibuprofeenia käytetään suuria annoksia. ⁵¹ 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille aikuisille suuriannoksisen ibuprofeenin pitkäaikaista käyttöä ei suositella todisteiden puutteen vuoksi.

Lisäterapiat

Leukotrieenimodifioijat, suun kautta N -asetyylikysteiini, inhaloitava glutationi, inhaloitavat antikolinergiset bronkodilaattorit, inhaloitava beeta ₂ - agonistikeuhkoputkia laajentavia lääkkeitä, oraalisia antipseudomonaalisia antibiootteja, oraalisia antistafylokokkiantibiootteja ja muita inhaloitavia antibiootteja ei suositella krooniseen käyttöön CF:n hoidossa riittävän näytön puutteen vuoksi. CFF ei suosittele inhaloitavien ja suun kautta otettavien kortikosteroidien käyttöä ja oraalisten antistafylokokkiantibioottien profylaktista käyttöä. ¹²

APTEEKARIN ROOLI

Vuonna 2022 noin 52 % CF-potilaista tapasi apteekin ainakin kerran. ²⁹ Apteekkipohjaiset ohjelmat ovat osoittaneet apteekkarien osallistumisen arvon CF-terveydenhuoltotiimiin. ^52,53 CF on monimutkainen sairaus, johon liittyy suuri lääkitystaakka. Farmaseutit voivat auttaa lääkkeiden valinnassa ja optimoinnissa vähentääkseen hoitotaakkaa, parantaakseen hoitoon sitoutumista, vähentääkseen lääkitysvirheitä ja alentaakseen kustannuksia. Farmaseutit voivat auttaa saavuttamaan sopivat annosparametrit, arvioimaan hoito-ohjelmia mahdollisten lääkkeiden tai lääkkeiden välisten yhteisvaikutusten varalta ja parantamaan lääkkeiden saatavuutta. Tarjoajien koulutus uudesta ja kehittyvästä CF-hoidon farmakoterapiasta sekä potilaan itsehoitokoulutus lääkkeiden käytöstä ja hoitoon sitoutumisesta ovat muita mahdollisuuksia apteekkihenkilökunnan osallistumiseen. Lisäksi apteekkivetoiset rokotusohjelmat tarjoavat mahdollisuuden ehkäistä yleisiä hengitystiesairauksia ja lisätä rokotusten saatavuutta. Farmaseutien rooli CF-hoidon hallinnassa kasvaa edelleen, ja CF-potilaiden hoidossa on monia mahdollisuuksia auttaa.

VIITTEET

1. Polgreen PM, Comellas AP. Kystisen fibroosin kantajien kliiniset fenotyypit. Annu Rev Med. 2022;73:563-574.
2. Ong T, Ramsey BW. Kystinen fibroosi: arvostelu. IHMISET. 2023; 329(21):1859-1871.
3. Scotet V, L'Hostis C, Férec C. Kystisen fibroosin muuttuva epidemiologia: ilmaantuvuus, eloonjääminen ja vaikutus CFTR geenien löytö. Geenit (Basel) . 2020;11(6):589.
4. Burgel PR, Burnet E, Regard L, Martin C. Kystisen fibroosin epidemiologia: vaikutukset aikuisten hoitoon. Rintakehä. 2023; 163(1):89-99.
5. Singh VK, Schwarzenberg SJ. Haiman vajaatoiminta kystisessä fibroosissa. J Kystafibroosi. 2017;16(lisäosa 2):s70-s78.
6. Lopes-Pacheco M. CFTR-modulaattorit: kystisen fibroosin muuttuvat kasvot tarkkuuslääketieteen aikakaudella. Front Pharmacol. 2020; 10:1662.
7. Somaraju URR, Solis-Moya A. Haiman entsyymikorvaushoito ihmisille, joilla on kystinen fibroosi. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD008227.
8. Turck D, Braegger CP, Colombo C, et ai. ESPEN-ESPGHAN-ECFS-ohjeet vauvojen, lasten ja aikuisten ravitsemushoidosta, joilla on kystinen fibroosi. Clin Nutr. 2016;35(3):557-577.
9. Faktat ja vertailut: Huumeiden viitelähde. Hudson, Ohio: Wolters Kluwer; 2024. www.wolterskluwer.com/en/solutions/uptodate/enterprise/lexidrug-facts-and-comparisons. Accessed April 29, 2024.
10. Southern KW, Castellani C, Lammertyn E, et ai. Hoitostandardit CFTR-muunnosspesifiselle hoidolle (mukaan lukien modulaattorit) ihmisille, joilla on kystinen fibroosi. J Kystafibroosi. 2023;22(1):17-30.
11. Birket SE, Chu KK, Houser GH. Yhdistelmähoito kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijöiden kanssa lisää hengitysteiden toiminnan mikroanatomiaa. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2016;310:L928-L939.
12. Mogayzel PJ Jr, Naureckas ET, Robinson KA, et ai. Kystisen fibroosin keuhko-ohjeet: krooniset lääkkeet keuhkojen terveyden ylläpitämiseksi. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):680-689.
13. Ren CL, Morgan RL, Oermann C, et ai. Kystisen fibroosin säätiön keuhkojen ohjeet: kystisen fibroosin transmembraanisen konduktanssin säätelijämodulaattorihoidon käyttö potilailla, joilla on kystinen fibroosi. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(3):271-280.
14. Taylor-Cousar JL, Robinson PD, Shteinberg M, Downey DG. CFTR-modulaattorihoito: muuttaa kliinisen hoidon maisemaa kystisessä fibroosissa. Lansetti. 2023;402:1171-1184.
15. Kalydeco (ivacaftor) tuotetiedot. Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc.; Elokuu 2023.
16. Orkambi (lumacaftor/ivacaftor) tuotetiedot. Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc.; Elokuu 2023.
17. Symdeko (tezacaftor/ivacaftor) tuotetiedot. Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc.; Elokuu 2023.
18. Trikafta (eleksakaftori, tezakaftori ja ivakaftori) tuotetiedot. Boston, MA: Vertex Pharmaceuticals, Inc.; Elokuu 2023.
19. Goetz DM, Savant AP. Katsaus CFTR-modulaattoreihin 2020. Pediatr Pulmonol. 2021;56:3595-3606.
20. Ramsey BW, Davies J, McElvaney NG, et ai. CFTR:n voimistaja potilailla, joilla on kystinen fibroosi ja G551D-mutaatio. N Engl J Med. 2011; 365:1663-1672.
21. Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et ai. Ivakaftorin teho ja turvallisuus 6–11-vuotiailla potilailla, joilla on kystinen fibroosi, jossa on G551D-mutaatio. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:1219-1225.
22. Wainright CE, Elborn JS, Ramsey BW, et ai. Lumakaftori-ivakaftori potilailla, joilla on Phe508del CFTR:n homotsygoottinen kystinen fibroosi. N Engl J Med. 2015; 373:220-231.
23. Ratjen F, Hug C, Marigowda G, et ai. Lumakaftorin ja ivakaftorin teho ja turvallisuus 6–11-vuotiailla potilailla, joilla on F508del-CFTR:n suhteen homotsygoottinen kystinen fibroosi: satunnaistettu, lumekontrolloitu vaiheen 3 tutkimus. Lancet Respir Med. 2017; 5:557-567.
24. Milla CE, Ratjen F, Marigowda G, et ai. Lumakaftori/ivakaftori 6–11-vuotiaille potilaille, joilla on kystinen fibroosi ja jotka ovat homotsygoottisia F508del-CFTR:n suhteen. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195:912-920.
25. Taylor-Cousar JL, Munck A, McKone EF, et ai. Tezakaftori-ivakaftori potilailla, joilla on Phe508delin homotsygoottinen kystinen fibroosi. N Engl J Med. 2017;377:2013-2023.
26. Middleton PG, Mall MA, Drevinek P, et ai. Eleksakaftori-tezakaftori-ivakaftori kystiseen fibroosiin yhdellä Phe508del-alleelilla. N Engl J Med. 2019;381:1809-1819.
27. Bec R, Reynaud-Gaubert M, Arnaud F, et ai. Rintakehän tietokonetomografian paraneminen eleksakaftori-tezakaftori-ivakaftorilla hoidetuilla potilailla, joilla on kystinen fibroosi: varhainen raportti. Eur J Radiol. 2022;154:110421.
28. Kystinen fibroosi säätiö. 2022 Cystic Fibrosis Foundationin potilasrekisterin kohokohdat. www.cff.org/medical-professionals/patient-registry. Accessed June 10, 2024.
29. Kystinen fibroosi säätiö. 2022 Potilasrekisterin vuositietoraportti. www.cff.org/medical-professionals/patient-registry. Accessed June 10, 2024.
30. Heneghan M, Southern KW, Murphy J, et ai. Korjaushoidot (potentiaattoreiden kanssa tai ilman) luokan II kystistä fibroosia sairastaville CFTR geenivariantteja (yleisimmin F508del). Cochrane Database Syst Rev . 2023;11(11):CD010966.
31. Pulmozyme (dornase alfa) tuotetiedot. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; Helmikuu 2024.
32. Natriumkloridi. Julkaisussa: Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2. toukokuuta 2024. https://online.lexi.com.
33. Bronchitol (mannitoli) tuotetiedot. Frenchs Forest NSW, Australia: Pharmaxis Ltd; Lokakuu 2020.
34. Tobi (tobramysiini) tuotetiedot. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals, Inc; Helmikuu 2023.
35. Tobi Podhaler (tobramysiini-inhalaatiojauhe) -tuotetiedot. San Carlos, CA: Mylan Pharmaceuticals, Inc.; Helmikuu 2023.
36. Cayston (aztreonam for inhalation) -tuotetiedot. Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc; marraskuuta 2019.
37. Atsitromysiini (systeeminen). Julkaisussa: Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2. toukokuuta 2024. https://online.lexi.com.
38. Wark P, McDonald VM, Smith S. Sumutettu hypertoninen suolaliuos kystistä fibroosia varten. Cochrane Database Syst Rev . 2023;6(6):CD001506.
39. Lahiri T, Hempstead SE, Brady C, et ai. Cystic Fibrosis Foundationin kliiniset käytännön ohjeet esikouluikäisille, joilla on kystinen fibroosi. Pediatria. 2016;137(4):e20151784.
40. Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, et ai. Kystinen fibroosi säätiön näyttöön perustuvat ohjeet kystistä fibroosia sairastavien imeväisten hoitoon. J Pediatr. 2008;155:S73-S93.
41. Nevitt SJ, Thornton J, Murray CS, Dwyer T. Inhaloitava mannitoli kystiseen fibroosiin. Cochrane Database Syst Rev . 2020;5:CD008649.
42. Mayer-Hamblett N, Ratjen F, Russell R, et ai. Satunnaistetut avoimet non-inferiority-tutkimukset, joissa arvioitiin hypertonisen suolaliuoksen tai dornaasi-alfan käytön lopettamista ja jatkamista modulaattorilla hoidetuilla potilailla, joilla on kystinen fibroosi: tulokset SIMPLIFY-tutkimuksesta. Lancet Respir Med. 2023;11(4):329-340.
43. Emerson J, Rosenfeld M, McNamara S, et ai. Pseudomonas aeruginosa ja muut kystistä fibroosia sairastavien pienten lasten kuolleisuuden ja sairastuvuuden ennustajat. Pediatr Pulmonol. 2022;34:91-100.
44. McCoy KS, Quittner AL, Oermann CM, et ai. Inhaloitava atstreonaamilysiini kroonisten hengitysteiden hoitoon Pseudomonas aeruginosa kystisessä fibroosissa. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:921-928.
45. Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, et ai. Inhaloitavan atstreonaamilysiinin teho ja turvallisuus hengitysteihin Pseudomonas kystisessä fibroosissa. Rintakehä. 2009;135:1223-1232.
46. ​​Wainright CE, Quittner AL, Geller DE, et ai. Atstreonaami inhalaatioliuokseen (AZLI) potilailla, joilla on kystinen fibroosi, lievä keuhkojen vajaatoiminta ja P. aeruginosa . J Kystafibroosi. 2011;10:234-242.
47. Meyer M, Huaux F, Gavilanes X, et ai. Atsitromysiini vähentää M1-alveolaaristen makrofagien liiallista sytokiinituotantoa kystisessä fibroosissa. Am J Respir Cell Mol Biol. 2009;41:590-602.
48. Cigana C, Nicolis E, Pasetto M, et ai. Atsitromysiinin tulehdusta ehkäisevät vaikutukset kystisen fibroosin hengitysteiden epiteelisoluissa. Biochem Biophys Res Commun. 2006; 350:977-982.
49. Wagner T, Soong G, Sokol S, et ai. Atsitromysiinin vaikutukset kliinisiin isolaatteihin Pseudomonas aeruginosa kystistä fibroosia sairastavilta potilailta. Rintakehä. 2005; 128:912-919.
50. Smith S, Rowbotham NJ. Inhaloitavat anti-pseudomonaaliset antibiootit pitkäaikaiseen hoitoon kystisessä fibroosissa. Cochrane Database Syst Rev . 2022: 11(11):CD001021.
51. Lands LC, Stanojevic S. Suun kautta otettava ei-steroidinen tulehduskipulääke keuhkosairauden hoitoon kystisessä fibroosissa. Cochrane Database Syst Rev . 2019;4:CD001505.
52. Abraham O, Li JS, Monangai KE, et ai. Farmaseutin rooli kystistä fibroosia sairastavien ihmisten tukemisessa. J Am Pharm Assoc. 2018;58:246-249.
53. Kim AS, Thompson AN, Axon DR, et ai. Katsaus kliinisen proviisorin ja apteekkiteknikon panoksesta kystisen fibroosin hoidossa. J Am Coll Clin Pharm. 2023;6(12):1357-1365.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.