Farmaseutin rooli synnytyksen jälkeisen masennuksen hoidossa

US Pharm. 2023;48(9):HS12-HS16.

TIIVISTELMÄ: Synnytyksen jälkeinen masennus (PPD) on heikentävä perinataalisen masennuksen muoto, joka diagnosoidaan synnytyksen jälkeen. Oireet ovat vakavampia ja kestävämpiä kuin baby bluesin, joka on yleinen ja lyhytaikainen tila, johon liittyy lieviä masennusoireita. Kliinisissä käytännön ohjeissa suositellaan, että psykoterapeuttisia toimenpiteitä käytetään ensisijaisesti, jos mahdollista; Hoitomenetelmää valittaessa on kuitenkin otettava huomioon oireiden vakavuus, sillä lääkehoidon hyödyt voivat olla riskejä suuremmat, erityisesti vakavammissa PPD-tapauksissa. Kaksi ainetta on tällä hetkellä hyväksytty erityisesti PPD:n hoitoon. Proviisorit ovat koulutus- ja neuvontapalveluiden ja terapeuttisten interventioiden avulla välttämättömiä sen varmistamisessa, että lääkkeitä käytetään asianmukaisesti perinataalisilla ja synnytyksen jälkeisillä potilailla sekä avohoidossa että sairaalassa.

On tavallista, että vastasyntyneet äidit kokevat tunnemuutoksia synnytyksen jälkeen. ¹ He voivat myös kokea ohimeneviä masennusoireita, jotka johtuvat useista eri tekijöistä, mukaan lukien hormonaaliset vaihtelut, unen puute ja haasteet, jotka liittyvät uuteen elämäntyyliin sopeutumiseen ja tuntemattomiin velvollisuuksiin. Tämä lievien masennusoireiden ilmentymä, jota usein kutsutaan 'baby bluesiksi', alkaa tyypillisesti muutaman päivän kuluessa synnytyksestä ja häviää 2 viikossa. ¹ Synnytyksen jälkeinen masennus (PPD) on vakava, heikentävä perinataalisen masennuksen muoto, joka diagnosoidaan ensimmäisen vuoden aikana synnytyksen jälkeen, ja sen oireet eroavat baby bluesin oireista. Aiemmin olemassa olevat mielenterveysongelmat lisäävät masennuksen riskiä synnytyksen jälkeen. ^1-3 PPD liittyy negatiivisiin tuloksiin sekä vastasyntyneelle että äidille, mukaan lukien vastasyntyneen menestymisen epäonnistuminen ja/tai kognitiiviset viivästykset, häiriintynyt perhe- ja sosiaalinen dynamiikka, vaikeudet saada yhteyttä vauvaan ja itsemurha. ³

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) nykyisen ohjeen ja tuoreen CDC-raportin mukaan ehkäistävissä olevat mielenterveysongelmat ovat yleisin kuolinsyy raskaana olevilla ja synnyttäneillä naisilla, ja itsemurha ja päihteiden yliannostus aiheuttavat eniten kuolemantapauksia. . ^3.4 Äitien itsemurha on yleisempi synnytyksen jälkeisen kuolleisuuden syy kuin synnytyksen jälkeinen verenvuoto tai verenpainetaudit. ⁴ Tehokkaan PPD:n hoitosuunnitelman määrittämiseksi, joko avo- tai sairaalahoidossa, on otettava käyttöön asianmukaiset näyttöön perustuvat seulontamenetelmät sellaisille sairauksille kuin itsemurha-ajatukset ja masennus. ³

Epidemiologia ja etiologia

PPD:tä, joka ilmenee yleisimmin 6 viikon kuluessa synnytyksestä, esiintyy arviolta 6,5–20 prosentilla naisista (yli joka viides). ^2.5 PPD:n esiintyvyys on suurempi teini-ikäisten äitien, kaupunkialueilla asuvien naisten ja ennenaikaisesti synnyttäneiden keskuudessa kuin muilla synnyttäneillä naisilla. Eräässä tutkimuksessa kerrottiin, että afroamerikkalaiset ja latinalaisamerikkalaiset naiset kokivat PPD-oireita 14 päivän kuluessa synnytyksestä, kun taas valkoisille naisille PPD-oireita 14 päivän kuluttua. ⁵ Verrattuna muihin synnytyksen jälkeen ja synnytyksen jälkeisiin naisiin, afroamerikkalaisilla naisilla on havaittu lisääntyneen itsemurha-ajatuksia. Raskaana olevat naiset kokevat ahdistusta todennäköisemmin kuin synnyttäneet naiset, ja koska samanaikaista ahdistusta ja masennusta esiintyy yleensä perinataalisesti, potilaita on seurattava koko perinataalisen ja synnytyksen jälkeisen ajanjakson ajan. ³

Kliininen esitys ja diagnostiset kriteerit

PPD:n oireet jäljittelevät vakavan masennuksen (MDD) oireet – joka ei liity synnytykseen – ja voivat sisältää seuraavat: masentunut mieliala, anhedonia, itsensä eristäytyminen muista, usein itku, muutokset syömis- ja nukkumistavoissa tai haitalliset ajatukset itseään tai muita kohtaan. Muita PPD:lle ominaisia ​​oireita voivat olla syyllisyyden tai arvottomuuden tunne äitinä, haitalliset ajatukset vauvaa kohtaan ja apatia vuorovaikutuksessa vauvan kanssa. ^1.6

PPD diagnosoidaan käyttämällä Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja , Fifth Edition, Text Revision, MDD kriteerit. ^6.7 PPD-diagnoosin saamiseksi potilaan on oltava yllä mainitun synnytyksen jälkeisen ajanjakson sisällä ja täytettävä kolme vakavan masennusjakson määritellyistä kriteereistä ( PÖYTÄ 1 ). Uusien äitien, joilla on masennusoireita vähintään 2 viikkoa, tulee ilmoittaa näistä oireista lääkärille, koska PPD:n arviointi saattaa olla perusteltua. Lisäksi, koska joillekin uusille äideille voi kehittyä PPD jo vuoden kuluttua synnytyksestä, on suositeltavaa suorittaa säännöllinen kliininen seuranta masennusoireiden varalta. ^1.3

Yksi tärkeä näkökohta PPD-diagnoosissa on potilaan itsensä vahingoittamisen riskin arviointi. On suositeltavaa, että potilaat, jotka ajattelevat itsensä vahingoittamisesta, arvioivat tulevan itsemurhayrityksen todennäköisyyden. Oireiden vakavuuden perusteellinen seulonta voi selvittää, tarvitaanko sairaala- vai avohoitohoitoa. Potilaiden, joilla on lievä tai kohtalainen itsensä vahingoittamisen riski, hoitoa voidaan yleensä hoitaa avohoidossa, mutta potilaat, joilla on vakava riski itsensä vahingoittamiseen, voivat vaatia sairaalahoitoa. ³ Joitakin korkean itsemurhariskin indikaattoreita ovat toivottomuuden tunne, vakiintunut suunnitelma, aikataulu suunnitelman toteuttamiselle, alle 2-3 tuntia yössä nukkuminen ja suojaavien tekijöiden puute (esim. lapset, uskonnolliset vakaumukset, perhe). Seulonta- ja diagnostisista tuloksista riippuen sekä sairaalahoidossa että avohoidossa olevat PPD-potilaat voivat saada ei-farmakologisia ja farmakologisia hoitoja, jotka on räätälöity heidän erityisiin hoitotavoitteisiinsa. ²³

Kliininen hallinta

Vaikka American Psychiatric Associationilla on kliinisen käytännön ohjeistus masennuksen hallintaan, ohje päivitettiin viimeksi vuonna 2010. ⁸ ACOG:n kliinisen käytännön ohje, joka päivitettiin vuonna 2023, tarjoaa erityistä tietoa hoidosta ja hoidosta, joka on olennaista naisille, joilla on PPD. ^2.8 On suositeltavaa, että ei-farmakologisia psykoterapeuttisia toimenpiteitä, kuten kognitiivis-käyttäytymisterapiaa, käytetään ensisijaisesti, jos mahdollista; Hoitomenetelmää valittaessa on kuitenkin otettava huomioon oireiden vakavuus, sillä lääkehoidon hyödyt voivat olla riskejä suuremmat, erityisesti vakavammissa PPD-tapauksissa. ^2,8,9

Koska hallitsemattomat PPD-oireet voivat johtaa huonoihin tuloksiin, kuten itsemurhaan, potilaat saattavat tarvita farmakologista hoitoa. ACOG-ohje suosittelee, että farmakoterapiaa käytetään ensilinjan hoitona potilailla, jotka eivät todennäköisesti reagoi pelkästään psykoterapiaan. ² Esimerkiksi tehokasta psykoterapiaa voi olla vaikeampi tarjota raskaana oleville ja synnyttäneille potilaille, jotka eivät puhu englantia, ovat vakuuttamattomia tai asuvat maaseudulla. Lisäksi raskaana olevat ja synnytyksen jälkeiset potilaat, jotka eivät ole reagoineet aikaisempiin psykoterapiaistuntoihin, heillä ei ole pääsyä psykoterapiaan tai jotka eivät todennäköisesti osallistu saatavilla oleviin psykoterapiavaihtoehtoihin, voivat vaatia oireidensa farmakologista hallintaa. siksi suositellaan, että näillä potilailla aloitetaan lääkehoito masennuksen ensilinjan hoitona. ²

Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) suositellaan ensisijaiseksi farmakologiseksi hoitomuodoksi perinataalisen masennuksen ja PPD:n hoitoon niiden yleisen siedettävyyden ja tehokkuuden vuoksi. ^2.8 ACOG-ohjeissa sertraliinia ja essitalopraamia pidetään suositeltavina SSRI-lääkkeinä aloitettaessa potilailla, jotka eivät ole saaneet hoitoa, koska niihin on liittynyt harvemmin keuhkoverenpainetautia vastasyntyneillä verrattuna muihin masennuslääkkeisiin. ² Jos potilas kuitenkin käyttää parhaillaan toista masennuslääkettä tai on aiemmin osoittanut sietokykyä ja menestystä toisella masennuslääkeellä, on suositeltavaa, että potilas jatkaa kyseisen lääkkeen käyttöä, jotta hänen ei tarvitse siirtyä lääkkeestä toiseen. tämä johtuu siitä, että ristikkäinen kapeneminen lisää haitallisten vaikutusten mahdollisuutta vastasyntyneessä. Annos tulee titrata siedetyksi ennen kuin lääkettä yritetään muuttaa. ²

Toisin kuin muut SSRI-lääkkeet, paroksetiinia pidetään toisen linjan hoitona. ² Vastasyntyneiden sopeutumisoireyhtymä on yhdistetty paroksetiinin käyttöön raskauden aikana; fluoksetiini voi kuitenkin myös aiheuttaa tämän haittavaikutuksen. Vaikka on olemassa lisääntynyt riski, että lapselle kehittyy keuhkoverenpainetauti, tämä voi tapahtua myös muiden SSRI-lääkkeiden kanssa. Siksi potilaiden, joiden paroksetiini on jo vakiintunut, ei tule lopettaa hoitoa raskauden tai imetyksen aikana, koska on parempi, että potilas jatkaa tehokkaalla ja hyvin siedettävällä hoito-ohjelmalla kuin vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen, erityisesti perinataali- tai synnytyksen jälkeisenä aikana. ²

Serotoniini-norepinefriinin takaisinoton estäjät (SNRI:t) ovat osoittautuneet tehokkaiksi perinataalisen masennuksen ja PPD:n hoidossa, mutta niitä pidetään toisen linjan hoitona, koska preeklampsian ja spontaanin abortin riski kasvaa. Muita masennuslääkkeitä, kuten mirtatsapiinia ja bupropionia, voidaan myös käyttää toisen linjan hoitona. Lääkettä valittaessa on otettava huomioon ahdistuneisuuden pahenemisen mahdollisuus, koska stimuloivat (eli energisoivat) masennuslääkkeet voivat edistää ahdistuneisuusoireita. Bupropioni ja fluoksetiini ovat kaksi merkittävää esimerkkiä stimuloivista masennuslääkkeistä, mutta joillakin muilla SSRI-lääkkeillä ja SNRI-lääkkeillä on myös energisoivaa vaikutusta. Lääkehoidon valinnassa tulee käyttää potilaskohtaista lähestymistapaa, jossa otetaan huomioon yksilölliset vasteet ja reaktiot lääkkeisiin. ²

Breksanoloni, luettelon IV gamma-aminovoihappo tyyppi A (GABA _A ) reseptorin modulaattori, jota annetaan IV jatkuvana infuusiona 60 tunnin aikana, on FDA:n hyväksymä kohtalaisen tai vaikean PPD:n hoitoon. ^2.10 ACOG-suositukset suosittelevat breksanolonin käyttöä potilaille, jotka ovat raskauden kolmannella kolmanneksella tai ensimmäisen synnytyksen jälkeisen kuukauden aikana. ² Brexanolone on riskinarviointi- ja lieventämisstrategiat (REMS) -ohjelma, koska on olemassa sedaatioriski; siksi se on annettava sairaalassa, jotta voidaan suorittaa jatkuvaa pulssioksimetriaa. ^2.10 Lisäksi potilaiden on lopetettava imetys 4 päiväksi 60 tunnin infuusiojakson päättymisen jälkeen. Yksi breksanolonin käytön etu on se, että oireet voivat parantua 48 tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta verrattuna 1–2 kuukauteen oraalisilla masennuslääkkeillä. ²

Elokuussa 2023 FDA hyväksyi zuranolonin (Zurzuvae), suun kautta otettavan GABA:n. _A reseptorin modulaattori PPD:n hoitoon aikuisilla naisilla. ^11,12 Tämä on ensimmäinen suun kautta otettava PPD-hoito, jota voidaan käyttää avohoidossa. Kliinisissä tutkimuksissa oireet paranivat 14 päivän käytön jälkeen. Tämä aine sisältää laatikollisen varoituksen keskushermoston lamaantumisesta, joten on suositeltavaa, että potilaat pidättäytyvät ajamasta autoa tai käyttämättä koneita vähintään 12 tunnin ajan antamisen jälkeen. Sen väärinkäyttöpotentiaalin vuoksi huumevalvontaviranomainen arvioi zuranolonia asianmukaista valvottujen aineiden aikataulua varten. ^11,12

TAULUKKO 2 kuvailee suositeltuja PPD:n farmakologisia hoitoja.

Farmaseutin rooli

Farmaseutit ovat erityisen arvokkaita terveydenhuoltotiimin jäseniä PPD-oireiden hallinnassa, koska he voivat parantaa tuloksia tarjoamalla tarkkaa ja asianmukaista potilaskoulutusta, arvioimalla terapeuttista tehoa ja seuraamalla haittatapahtumia. ¹³ Farmakologian asiantuntijoina farmaseutit voivat tehokkaasti neuvoa avo- ja sairaalapotilaita, joilla on PPD-hoito heidän lääkkeistään. Koska SSRI-lääkkeet ovat ensilinjan hoitoa, apteekkien tulee antaa potilaille kattava koulutus näistä aineista. Huomattavia haitallisia vaikutuksia, joista keskustellaan, ovat ruoansulatuskanavan häiriöt, kserostomia, unihäiriöt ja seksuaaliset sivuvaikutukset. Vaikka useimmat näistä haittavaikutuksista ovat ohimeneviä, potilaille tulee kertoa, että seksuaaliset sivuvaikutukset voivat jatkua hoidon ajan. Sitalopraamia tai escitalopraamia käyttäviä potilaita tulee neuvoa QTc-ajan pidentymisen lisääntyneestä riskistä, erityisesti pitkäaikaisessa käytössä. Koska SSRI-lääkkeiden tehon osoittaminen voi kestää jopa 2 kuukautta, on erittäin tärkeää neuvoa potilaita siitä, milloin he voivat odottaa terapeuttista tehoa. ²

Proviisoreille on erityisen tärkeää antaa perusteellista potilaskoulutusta breksanoloniin liittyen, sillä sen REMS-ohjelma edellyttää, että potilaita tiedotetaan tajunnan menetyksen ja liiallisen sedaation riskeistä. ^13,14 Farmaseutit voivat myös suorittaa vaikuttavaa ei-farmakologista neuvontaa ja koulutustoimenpiteitä. Yksi prospektiivinen havainnointitutkimus osoitti kliinisen apteekin osallistumisen tärkeyden PPD:n hallintaan: Kun kliiniset farmaseutit tarjosivat tukihoitoa PPD:tä sairastaville äideille, niiden äitien määrä, jotka ilmoittivat masennusoireista, väheni kuukauden sisällä toimenpiteen jälkeen. ¹³

Farmaseutit ovat vastuussa siitä, että lääkkeet tilataan ja jaetaan asianmukaisesti sairaalahoidossa. Heidän on myös osallistuttava lääkevuorovaikutusten ennustamiseen ja niistä tiedottamiseen. ¹⁴ Jotta breksanolonia voidaan jakaa potilaille, apteekkien ja apteekkien on oltava rekisteröityinä REMS-ohjelmaan. Lisäksi apteekkien tulee kouluttaa muita terveydenhuollon ammattilaisia ​​tarkkailemaan breksanolonia saavia potilaita liiallisen sedaation ja tajunnan menetyksen merkkien ja oireiden varalta. Apteekkien on myös varmistettava, että brexanolonen REMS-ohjelman edellyttämiä käytäntöjä ja menettelyjä noudatetaan. ¹⁴ Koska breksanoloni on luettelon IV valvottu aine ja zuranoloni odottaa aikataulutusta, lähetysten ja laskujen dokumentointi on erityisen tärkeää. ^10,12,14

Johtopäätös

PPD on heikentävä tila, joka vaatii multimodaalista lähestymistapaa seulontaan ja hoitoon. Koska hoitamaton PPD voi johtaa huonoihin tuloksiin, monitieteisen johtoryhmän osallistuminen on välttämätöntä. PPD:n hoidon tulee olla yksilöllistä ja potilaskohtaista. PPD:n hallintaan on saatavilla useita ei-farmakologisia ja farmakologisia interventioita. Farmaseutit voivat vaikuttaa merkittävästi PPD:n hallintaan sairaalahoidossa tarjoamalla optimaalista hoitoa ja seurantasuosituksia muulle monialaisen tiimin jäsenille ja varmistamalla, että potilaita neuvotaan asianmukaisesti PPD:n hoitoon määrätyistä lääkkeistä. Neuvontapalvelut ja terapeuttiset interventiot, joita farmaseutit tarjoavat PPD-potilaille ja avohoitopotilaille sekä heidän tarjoamansa koulutus terveydenhuollon ammattilaisille, ovat vain muutamia esimerkkejä siitä, kuinka tärkeä resurssi proviisorit ovat sekä terveydenhuollon ammattikunnalle että yhteisölle.

VIITTEET

1. Yhdysvaltain terveysministeriön naisten terveysvirasto. Synnytyksen jälkeinen masennus. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. Mielenterveyssairauksien hoito raskauden ja synnytyksen aikana: ACOG:n kliinisen käytännön ohje nro 5. Obstet Gynecol . 2023;141(6):1262-1288.
3. Mielenterveystilojen seulonta ja diagnoosi raskauden ja synnytyksen aikana: ACOG Clinical Practice Guideline nro 4. Obstet Gynecol . 2023;141(6):1232-1261.
4. Trost S, Beauregard J, Chandra G, et ai. Raskauteen liittyvät kuolemat: tiedot äitien kuolleisuuden arviointikomitealta 36 Yhdysvaltain osavaltiossa , 2017–2019. Atlanta, GA: CDC; 2022.
5. Mughal S, Azhar Y, Siddiqui W. Synnytyksen jälkeinen masennus. Julkaisussa: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023 tammikuu-
6. Burval J, Kerns R, Reed K. Synnytyksen jälkeisen masennuksen hoito breksanolonilla. Sairaanhoito . 2020;50(5):48-53.
7. Coryell WH, Beach SR, Leibenluft E, et ai. Masennushäiriöt. Sisään: Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja , Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022:177-214.
8. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et ai. Käytännön ohje vakavasta masennuksesta kärsivien potilaiden hoitoon, 3. painos. American Psychiatric Association. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. American Psychiatric Association. Vakavan masennushäiriön hoito: pikaopas. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Zulresso (brexanolone) -tuotetiedot. Cambridge, MA: Sage Therapeutics, Inc; Kesäkuu 2022.
11. FDA. FDA hyväksyy ensimmäisen suun kautta otettavan hoidon synnytyksen jälkeiseen masennukseen. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Zurzuvae (zuranolone) -tuotetiedot. Cambridge, MA: Biogen Inc ja Sage Therapeutics, Inc; Elokuu 2023.
13. Hadia R, Bhavsar K, Patel R, et ai. Prospektiivinen havaintotutkimus synnytyksen jälkeisen masennuksen (PPD) ominaisuuksien selvittämiseksi ja proviisorin johtaman neuvonnan vaikutuksen arvioimiseksi PPD:tä sairastavien naisten keskuudessa. J Young Pharm. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. Hyväksytyt riskinarviointi- ja lieventämisstrategiat (REMS). Zulresso (breksanoloni) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.

Tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisältöä ei ole tarkoitettu korvaamaan ammattiapua. Tässä artikkelissa annettuihin tietoihin luottaminen on täysin omalla vastuullasi.