Mikä on tavallinen, tavanomainen ja järkevä (UCR)?

Yrityksen terveydenhuolto määritelty

Jos olet koskaan ollut yllättynyt lääketieteellisestä laskusta, et ole yksin. Joskus tämä yllätys tapahtuu, koska vakuutusyhtiösi ei kattanut kaikkia tai kaikkia lääkärin veloittamia lääketieteellisiä toimenpiteitä, koska se ei täyttänyt heidän UCR: ää tai tavallista, tavanomaista ja kohtuullista korkoa.

Vakuutusyhtiöt päättävät UCR-menetelmällä, kuinka paljon he maksavat verkon ulkopuolisesta lääketieteellisestä palvelusta sen perusteella, mitä suurin osa muista maantieteellisen alueen lääkäreistä veloittaa. Jos lääkäri laskuttaa vakuutusyhtiön UCR-hintaa korkeammaksi, hän ei välttämättä suostu kattamaan kaikkea ja perimään loput UCR-maksusta.

Jos käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa ja sinulla on hoidettu hoitosuunnitelma kuten HMO, PPO tai POS, sinun ei tarvitse huolehtia UCR-maksuista. Tämä johtuu siitä, että nämä palveluntarjoajat ovat jo neuvotelleet vakuutusyhtiön kanssa ja sopineet hyväksyvänsä UCR-hinnan täysimaksuna. Joskus saatat kuitenkin joutua käyttämään verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa tai sinulla voi olla korvaussuunnitelma (mikä on harvinaista). Siksi on hyvä tietää, miten UCR-maksut toimivat ja miten niitä voidaan välttää, jos voit.

Mitä UCR tarkoittaa?

UCR tarkoittaa tavallista, tavanomaista ja kohtuullista, ja se määrittää, kuinka vakuutusyhtiöt päättävät, onko lääketieteen tarjoajan menettelystä veloittama summa yhtä suuri tai pienempi kuin heidän mielestään veloitettava enimmäismäärä.

Näin vakuutusyhtiöt määrittelevät tavalliset, tavanomaiset ja kohtuulliset kriteerit:

Tavallinen: Maksu katsotaan tavalliseksi, jos se vastaa sitä, mitä yksittäinen lääketieteellinen palveluntarjoaja on tyypillisesti laskuttanut potilaita samoista tai samankaltaisista menettelyistä tai palveluista.

Tavallinen: Maksu on tavallista, jos se on sellaisten palkkioiden rajoissa, joita useimmat muut maantieteellisen alueen lääketieteen tarjoajat veloittavat samoista tai samankaltaisista menettelyistä tai palveluista.

Kohtuullinen: Maksu katsotaan kohtuulliseksi, jos se täyttää sekä tavalliset että tavanomaiset kriteerit tai jos se on erityinen olosuhde. Se voi sisältää harvinaisen tai erittäin vaikean menettelyn.

Mitä tavallinen, tavanomainen ja kohtuullinen tarkoittaa?

Kuinka vakuutusyhtiöt keksivät UCR-maksunsa, voi olla hieman mysteeri, mutta useimmat asettavat UCR-maksunsa 80. prosenttipiste . Tämä tarkoittaa, että 80% tietyn alueen lääketieteen tarjoajista veloittaa vakuutusyhtiön UCR-hinnan tai on vähemmän.

Näin se toimii, kun kyse on siitä, kuinka paljon ne kattavat. Oletetaan, että repit meniskin lenkillä ja sinulla on leikkaus sen korjaamiseksi. Käytät verkon ulkopuolella olevaa kirurgia, joka laskuttaa 6000 dollaria toimenpiteestä. Mutta vakuutusyhtiön UCR-maksu tästä menettelystä on 5000 dollaria. Jos vakuutusyhtiösi maksaa tyypillisesti 80% lääketieteellisistä kuluistasi ennen kuin täytät sairausvakuutusyhtiön omavastuu , ne kattavat 80% laskustasi jopa 5000 dollariin. Ne eivät kattaisi 1000 dollaria UCR-kurssiaan korkeammalle, mikä tarkoittaa, että joudut ehkä maksamaan 1000 dollarin UCR-maksun lisäksi 20 prosentin yhteisvakuutuksesi 5000 dollarin UCR-korosta.

Monissa tapauksissa vakuutusyhtiöt eivät laske maksamaasi rahaa UCR-kurssin yläpuolelle vähennyskelpoisuuteen tai taskussa maksimi . Tämä tarkoittaa, että jos käytät säännöllisesti verkon ulkopuolisia lääkäreitä, saatat joutua maksamaan huomattavan määrän lääketieteellisiä laskuja.

Hyvä uutinen on, että useimmilla vakuutussuunnitelmilla, kuten HMO: lla tai PPO: lla, on laaja palveluntarjoajien verkosto, mukaan lukien lääkärit, sairaalat, laboratoriot ja terapeutit. Jos pysyt kyseisessä verkossa, et maksa UCR-maksua.

Medicarella on oma versio UCR-hinnoista, jotka tunnetaan nimellä Medicare sallitut maksut . Jokainen palveluntarjoaja, joka suostuu osallistumaan Medicareen, suostuu myös hyväksymään Medicaren sallitun veloitusmäärän täysimääräisenä vakuutuksenantajan maksuna. Mutta jotkut lääkärit, jotka eivät ole mukana tarjoajia, voivat kääntyä ympäri ja laskuttaa sinulle erosta. Voit estää tämän tapahtumasta kysymällä lääkäreiltä, ​​hyväksyvätkö he Medicare-tehtävän, mikä tarkoittaa, että he eivät pyydä sinua maksamaan loppusumman. Sinun on kuitenkin vielä maksettava omavastuu ja kolikkovakuutus .

Jotkut Medigap- tai Medicare-lisäsuunnitelmat voivat myös auttaa maksamaan ylimääräisistä lääkärimaksuista.

Mitä pidetään UCR-maksuna?

Ei ole kovin paljon säännöksiä, jotka määrittelevät, miten vakuutusyhtiöt päättävät tavanomaiset, tavanomaiset ja kohtuulliset hinnat. Monet käyttävät omia tietojaan selvittääkseen, mitä paikalliset lääkärit veloittavat toimenpiteistä. Oikeudellisesti vakuutusyhtiöiden on kuitenkin kerrottava, kuinka he keksivät koron, jos kysyt.

On kuitenkin joitain perussääntöjä, joita vakuutusyhtiöt noudattavat päättääkseen, onko maksu tavanomainen, tavanomainen ja kohtuullinen. Maksu on yhdenmukainen lääketieteen tarjoajan aikaisemmin veloittaman (tavanomainen) kanssa, se sopii alueelle, jota muut alueen lääkärit veloittavat (tavanomainen), ja se joko täyttää sekä tavalliset että tavanomaiset kriteerit tai on erityinen olosuhde (kohtuullinen) . Jos vakuutusyhtiö katsoo, että lääkärisi tarjoama maksu ei täytä kyseisiä kriteerejä, he suostuvat maksamaan vain UCR-hinnan, ja sinun on ehkä maksettava loput, mikä on UCR-maksu.

Voitko välttää UCR-maksujen maksamisen?

Paras tapa välttää UCR-maksujen maksaminen on käyttää verkon sisäisiä palveluntarjoajia. Joskus se on kuitenkin väistämätöntä. Jos tiedät etukäteen, että käytät verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja , kysy lääkäriltä, ​​kuinka paljon he laskuttavat toimenpiteestä tai palvelusta. Kysy sitten vakuutusyhtiöltäsi, mikä on heidän UCR-maksunsa kyseisestä menettelystä. Saatat saada lääkärisi hyväksymään vakuutuksen UCR-maksun maksamisen kokonaisuudessaan.

Voit myös saada vakuutusyhtiön maksamaan enemmän kuin UCR-korko, jos lääkäri kirjoittaa kirjeen, jossa selitetään, miksi heidän oli veloitettava enemmän tietystä menettelystä. On myös mahdollista, että vakuutusyhtiösi voi sopia mukauttavansa laskusi jälkikäteen, jos pystyt osoittamaan, että useat muut alueen lääkärit veloittavat saman summan kuin lääkärisi laskutti.

Koskeeko UCR-maksu reseptilääkkeitä?

Onneksi reseptilääkkeiden kohdalla ei ole yleistä, että meidän on huolehdittava UCR-maksuista. Tämä johtuu siitä, että reseptilääkkeiden UCR-maksu on summa, jonka joku ilman vakuutusta maksaisi lääkkeestä. Tätä kutsutaan myös käteishinnaksi.

Hyvä uutinen on, että SingleCare voi auttaa sinua säästämään lääkemääräyksissäsi - riippumatta vakuutustilastasi. Uskomme, että jokaisella pitäisi olla varaa lääkkeisiinsä. Aloita huumeiden etsiminen singlecare.com . Voit säästää jopa 80%.